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1、局麻后路椎板切除減壓治療胸椎黃韌帶骨化癥作者：陳曉慶，楊惠林，王根林，潘文明，顧勇，梅昕，唐天駟【摘要】[目的]探討局麻下應(yīng)用后路椎板切除減壓治療胸椎黃韌帶骨化癥的療效。[方法]2004年6月～2007年12月，16例胸椎黃韌帶骨化癥患者，在局麻下采用后路椎板切除減壓治療，其中男10例，女6例;平均50.5歲(33～69歲);單節(jié)段4例，多節(jié)段12例。[結(jié)果]平均手術(shù)時間180min(125～250min);平均失血量360ml(230～530ml);平均每例減壓2.9個椎板(1～9個)。全部病例隨訪6～48個月，平均28
2、.6個月。術(shù)前JOA評分為4.812±1.109，術(shù)后JOA評分為8.313±1.702，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.63，P<0.01),JOA恢復(fù)率58.6%，療效優(yōu)良率81.3%，總有效率93.8%。所有病例無后凸畸形、慢性背痛等并發(fā)癥。[結(jié)論]臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查是診斷胸椎黃韌帶骨化癥的重要手段。局麻下后路椎板切除減壓可有效緩解臨床癥狀，改善功能，可以取得滿意的療效。減壓后并不一定需要椎管成形?！娟P(guān)鍵詞】骨化;黃韌帶;胸椎;脊髓壓迫癥;減壓術(shù);局麻胸椎黃韌帶骨化(ossificationofliga
3、mentumflavum,8OLF)是導(dǎo)致胸椎管狹窄、脊髓壓迫的最常見原因，主要表現(xiàn)為下肢的上運(yùn)動神經(jīng)元損害，位于胸腰段的OLF，可表現(xiàn)為上下混合性運(yùn)動神經(jīng)元損害。目前尚無有效的保守治療方法，手術(shù)治療的基本原則是徹底切除壓迫脊髓的OLF[1]。2004年6月至2007年12月本院采用局麻下后路椎板切除減壓治療黃韌帶骨化癥16例，經(jīng)隨訪療效滿意?！ ?臨床資料 1.1一般資料 本組16例中，男10例，女6例;年齡33～69歲，平均50.5歲。病程3～68個月，平均22.2個月。病變涉及上胸椎(T1～5)5例，中胸椎(T5
4、～9)2例，下胸椎(T9～L1)11例;單節(jié)段4例，多節(jié)段12例，其中跳躍型2例;2例合并頸椎后縱韌帶骨化，1例合并頸椎及胸椎后縱韌帶骨化，1例合并脊髓型頸椎病，1例合并腰椎管狹窄?！ ?.2臨床表現(xiàn) 最常見的早期癥狀為下肢麻木15例，下肢無力，行走不穩(wěn)14例，胸背部慢性疼痛11例，間歇性跛行9例，胸腹部束帶感8例，膀胱括約肌障礙4例。臨床檢查14例主要表現(xiàn)為雙下肢上運(yùn)動神經(jīng)元損害，1例主要表現(xiàn)為雙下肢下運(yùn)動神經(jīng)元損害，1例同時存在上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害。8 1.3影像學(xué)檢查 16例均行胸椎X線正側(cè)位片、MRI及CT檢
5、查。正位片示椎板間隙模糊不清，密度增高;側(cè)位片示位于椎板及關(guān)節(jié)突的骨化塊突向椎管內(nèi)，椎間孔處有鉤突狀高密度影，椎間隙多狹窄、增生，椎體上、下邊緣硬化(圖1)。MRI在矢狀位T1和T2加權(quán)像上可見相應(yīng)節(jié)段水平骨化的黃韌帶呈低信號，向前壓迫硬脊膜囊及脊髓，呈鋸齒狀或凹口狀，部分病例脊髓內(nèi)信號異常，橫斷面低信號區(qū)壓迫硬脊膜囊及脊髓(圖2)。CT掃描呈現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)椎板前緣高密度影突入椎管內(nèi)，在椎間孔或椎間盤小關(guān)節(jié)平面較為明顯，骨化可與椎板及后關(guān)節(jié)囊融合，嚴(yán)重者骨化可占據(jù)椎管容積的一半(圖3)?！ ?.4手術(shù)方法 1.4.1體位及
6、麻醉 手術(shù)均在體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。取俯臥胸腹部懸空體位。術(shù)前根據(jù)神經(jīng)定位體征及影像學(xué)檢查確定手術(shù)切除減壓部位，C型臂X線透視定位。麻醉方法：局部分層定點浸潤+強(qiáng)化麻醉，用0.25%～0.5%利多卡因(一次用量不可超過8mg/kg)，無高血壓及心臟病者加腎上腺素0.38mg。第1層，浸潤后正中線切口處皮膚及皮下組織。第2層為背部筋膜，主要浸潤豎脊肌，由淺入深、由內(nèi)向外，寬3～5cm。然后定點注射，即沿棘突側(cè)面刺入至其根部后，將針頭移向椎板有骨感時，注入麻藥，特別要浸潤關(guān)節(jié)突前外側(cè)方，此處十分敏感，需良好的麻醉。為使患者
7、鎮(zhèn)靜，減輕疼痛，可用哌替啶50～100mg加異丙嗪25mg強(qiáng)化麻醉?！ ?.4.2手術(shù)技術(shù) 后正中切口，暴露出需切除椎板范圍的上下各一正常棘突及椎板，寬度到關(guān)節(jié)突外側(cè)。用高速磨鉆磨薄椎板外層后，將剩下的一薄層骨片用巾鉗提起，并用神經(jīng)剝離子小心分離內(nèi)層椎板與硬脊膜的粘連，切勿對脊髓造成撞擊和擠壓,切除內(nèi)層椎板后達(dá)到充分減壓。如果骨化的黃韌帶與硬脊膜粘連緊密不能分離或硬脊膜亦發(fā)生骨化，應(yīng)將其一并切除，并采用局部筋膜修補(bǔ)。減壓后硬脊膜隆起，恢復(fù)搏動，用8號導(dǎo)尿管向上或向下插入硬脊膜外椎板下達(dá)5cm以上，示已無狹窄壓迫。徹底止血
8、，沖洗傷口，放置負(fù)壓引流24～36h。圖1椎間孔處有鉤突狀高密度影(箭頭所示)圖2a硬膜囊呈鋸齒狀，脊髓內(nèi)信號增高圖2b脊髓橫徑縮小明顯，走行扭曲圖2c有些節(jié)段的黃韌帶雖有骨化，但并沒有壓迫脊髓(箭頭所示)圖2d背側(cè)增生的黃韌帶在椎管一側(cè)與腹側(cè)椎體接觸，骨化的黃韌帶幾乎完全占據(jù)椎管(箭頭所示)圖3a骨化
