葉天士對《傷寒論》方的運用

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1、葉天士對《傷寒論》方的運用一、對桂枝湯的運用桂枝湯桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗同用，具有外和營衛(wèi)、內(nèi)和脾胃的作用，葉天士《臨證指南醫(yī)案》中運用本方的治案雖不多，但應(yīng)用范圍頗為廣泛，無論風(fēng)寒、溫?zé)?、各種雜病，凡是病機上具有衛(wèi)陽受傷、營氣虛寒，或在里的明陽不和，在外的營衛(wèi)失調(diào)等，都可以本方化裁治療。這對掌握運用桂枝湯是極有啟發(fā)意義的，試分析如下：（一）治外感病葉氏運用桂枝湯治外感，并不局限于風(fēng)寒，也不一定是太陽表虛證。如虛人患外感，只有輕微的余熱，表明正氣較虛，邪亦不重，用本方加人參、當(dāng)歸以益氣養(yǎng)營，佐廣皮以理

2、氣和中；治病后復(fù)感寒邪，證見背寒、頭痛、鼻塞、肺氣失宣，用本方加杏仁以宣肺，又如治陰虛風(fēng)溫，氣從左升，用桂枝湯加杏仁宣肺外，更加花粉以生津清熱；又如脈數(shù)促，苔白，不饑，寒熱，汗出，初起腹痛，臍左有形，葉氏斷為勞倦復(fù)感溫邪，照理應(yīng)用寒劑，但鑒于病延兩旬又六，微咳有痰，并不渴飲，且寒來微微齒痙，足征營衛(wèi)之氣已經(jīng)大傷，再延擱下去就有虛脫的可能，根據(jù)“隨證治之”的原則，此時則應(yīng)以復(fù)陽為急，故用桂枝湯去生姜的辛散，加黃芪、牡蠣以固護衛(wèi)陽，希望營衛(wèi)之氣復(fù)，庶幾寒熱可解。（風(fēng)門沈案、寒門某案、風(fēng)溫門某案、溫?zé)衢T曹案）（二

3、）治咳嗽葉氏運用桂枝湯主治的咳嗽，大多由于陽傷飲結(jié)，或中虛少運，濕痰阻遏氣分。所以在咳嗽的同時多伴形寒畏冷（間有發(fā)熱），頭痛，苔白，脈或沉細，或兼神疲，而且咳嗽的時間往往纏綿不已，或雖暫愈卻容易復(fù)發(fā)，針對這一病機，自以溫陽化飲為治，故以桂枝湯溫陽，或加杏仁苦降以肅肺，或加茯苓、薏仁淡滲以利飲，或加半夏辛燥以祛痰；如果陽虛較甚，芍藥酸寒，生姜辛散，可減去不用；痰濕較甚，大棗的泥滯亦可去而不用；若因衛(wèi)陽受傷而遇風(fēng)則咳的，還可以加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)（玉屏風(fēng)散）以固衛(wèi)，佐當(dāng)歸以溫營；若兼見津傷口渴，也可加入花粉以生津

4、止渴（咳嗽門某案四則、又王案、朱案、吳案、痰快門黃案）。（三）治寒熱如瘧葉案所載的寒熱如瘧，既不是風(fēng)寒之邪郁于肌表，也不是風(fēng)熱之邪羈留少陽，而是起于產(chǎn)后失調(diào)，或煩勞抑郁傷陽，以致陰陽并損，營衛(wèi)循行失其常度，累及陽維所致。其證候特點是：惡寒多從背起，而后發(fā)熱，熱過無汗，故知不是瘧邪，且寒熱戍起丑衰，解時無汗，與外感表證亦不相同。由于寒熱時作，經(jīng)歲不痊，正氣大虛，故脈衰（或脈空大，按之不鼓）、形奪（肌消神鑠）；但二便頗利，并不渴飲，亦非里熱；氣虛則血痹，故或兼經(jīng)閉，中虛則金失養(yǎng)，故或伴久嗽，且多入暮倚枕，氣自下

5、沖，嗆咳不已。這種如瘧，固非桂麻各半湯等小發(fā)汗法所能治，亦非小柴胡湯等和解法所勝任，葉氏宗《內(nèi)經(jīng)》“陽維為病苦寒熱”的理論，獨創(chuàng)性地采用桂枝湯加當(dāng)歸、茯苓以宣通氣痹，溫養(yǎng)營分，或去芍藥加鹿角霜（一例用生鹿角）以補奇脈；或另服回生丹以推陳致新（調(diào)經(jīng)門董案、產(chǎn)后門陳案、種福堂公選醫(yī)案沈案）。（四）治瘧、瀉、喘、痞桂枝湯主治的瘧疾，據(jù)案中所載，高年發(fā)瘧，寒熱夜作，胸悶不欲食，煩渴熱頻，慮其邪陷為厥，所以用本方和營達邪，因胸悶故去甘草，因煩渴熱頻，故加黃芩、花粉、牡蠣清熱滋陰（瘧門孫案）。關(guān)于所主的洞泄不已，乃是針

6、對營氣不振、清陽亦傷的病機特點，確定辛潤宜減，甘溫宜加的治療原則，故用本方，以煨姜易生姜，更加肉桂、人參、茯苓以增強養(yǎng)營溫陽的力量（便血門朱姓又案）?！秱摗分兄未泄鹬雍駱阈幼又?，葉案所載的喘證，因中焦虛而痰飲留伏，故亦用桂枝湯去甘草以溫中，佐杏仁泄肺，茯苓、薏仁淡滲，這樣，三焦得通則伏飲自化，然飲伏既久，有釀熱之慮，故又佐以糖炒石膏，取其清熱而不傷胃，且石膏借辛熱亦能豁痰（《名醫(yī)方論·喻嘉言》），何況石膏本身亦具鎮(zhèn)墜能下胃家痰熱的作用（繆仲淳《醫(yī)學(xué)廣筆記》），至于對該證的診斷，如詢問過去服藥的

7、情況，據(jù)曾用苦寒不效，服三拗湯音出喘緩，因知里有伏飲；再如詢問以往的病史，據(jù)曾有“嘔逆下血”的宿恙，因知中焦必虛。這對臨床辨證亦頗有指導(dǎo)價值（痰飲門某案）。葉氏運用桂枝湯治療的痞證，主要病機是“中陽虛而旋運失司”，診斷方法同樣是參考以往的治療經(jīng)過，據(jù)患者精氣內(nèi)損，是皆藏病，過去用萸、地甘酸，雖然未為背謬，但是，清陽先傷于上，陰柔之藥反礙陽氣之旋運，遂致中痞食減，再結(jié)合患者“食姜稍舒”的特有情況，證明這是辛以助陽的緣故，從而確診為陽虛致痞。既屬陽虛失運，那么，辛甘理陽自是的治，桂枝湯去芍藥加茯苓自是針對性方劑

8、。方證切合，“可效”也自是意料中事。理陽可效，那么，以往曾用黃芪、麥冬、棗仁諸藥，反蒙上焦，肯定是極其背謬了（痞門沈案）。（五）治胃脘痛、腹痛、脅痛、身痛桂枝湯主治的胃脘痛，多因勞力傷陽或久泄傷營而致，其特點是勞力則痛作，得食自緩，雖亦間有得食而反痛甚的，但手按必少緩，再參合納食不甘，噯噫欲嘔以及脈軟形寒（或背寒）等脈證，胃陽敗傷（按當(dāng)是虛甚的意思）無疑，古謂“絡(luò)虛則痛”，故用溫陽養(yǎng)營的桂枝湯，胃陽虛甚，故去芍藥