標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本

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1、標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)劇本——腰椎間盤突出癥（培訓(xùn)SP時(shí)用）?醫(yī)生：我是大學(xué)五年級的學(xué)生***，現(xiàn)在來了解一下您的病情，希望您能配合一下。患者：好的。醫(yī)生：請問您的姓名，多大年齡？患者：我叫***，今年53歲。醫(yī)生：您是從事什么職業(yè)的？患者：我已退休在家。醫(yī)生：您覺得哪里不舒服？患者：我主要是腰痛,后來逐漸出現(xiàn)右腿痛。醫(yī)生：能告訴我具體部位嗎？患者：腰部，尤以右腰部明顯，后來出現(xiàn)右大腿后面，到小腿后外側(cè)及足部。醫(yī)生：這個病從什么時(shí)間開始的？患者：大概有4年多了,但以前沒有這么痛，疼痛越來越明顯，尤其近1月來痛得很。醫(yī)生：能說一下當(dāng)時(shí)的情況嗎？患者：當(dāng)時(shí)沒有什

2、么特別的原因，就出現(xiàn)腰痛的，我沒有在意，以為累了，休息休息就好了。醫(yī)生：您能詳細(xì)形容一下是怎么疼的嗎？患者：開始疼痛間斷的，后來呈持續(xù)的疼痛,酸酸脹脹的。醫(yī)生：當(dāng)時(shí)發(fā)燒嗎？患者：沒有。醫(yī)生：有尿頻、尿急、尿痛嗎？患者：沒有。醫(yī)生：有胸悶、心慌嗎？患者：沒有。醫(yī)生：你有沒有找醫(yī)生看過或到醫(yī)院檢查過？患者：開始沒有，只是自己在家休息，后來在我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看過，醫(yī)生說是腰椎間盤突出癥，做過牽引、針灸、理療、還有吃藥。醫(yī)生：效果怎么樣，后來又發(fā)生過這種情況嗎？患者：經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)，但后來經(jīng)常發(fā)生。醫(yī)生：一般在什么時(shí)間發(fā)生?患者：久坐或久站的時(shí)候明顯些，累了的時(shí)

3、候更明顯。醫(yī)生：除了腰腿痛，還有其他不舒服嗎？患者：沒有。醫(yī)生：病情一直是這樣的嗎？有沒有什么變化？患者：4年來，時(shí)輕時(shí)重，大概1月前加重了。醫(yī)生：請您說一下加重的表現(xiàn)。患者：近一月腰腿痛明顯加重，尤其右腿疼痛明顯，有時(shí)候出現(xiàn)右腿麻木，活動困難。醫(yī)生：平時(shí)身體好嗎？患者：一直很好，幾乎沒什么病。醫(yī)生：這些天精神怎麼樣?患者：還可以。醫(yī)生：吃飯睡覺怎么樣？患者：還可以。醫(yī)生：大小便都還好吧？患者：正常。醫(yī)生：體力、體重有沒有改變？患者：沒什么變化。醫(yī)生：過去身體怎么樣？患者：還可以。醫(yī)生：您有高血壓嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您有心臟病嗎？患者：不知道，沒檢

4、查過。醫(yī)生：您有沒有受過傷或者做過手術(shù)？患者：沒有。醫(yī)生：您有什么藥物過敏嗎？患者：沒有。醫(yī)生：有沒有去過外地，比如說血吸蟲或其他什么疫區(qū)？患者：沒有。醫(yī)生：平時(shí)月經(jīng)情況還好嗎？患者：平時(shí)月經(jīng)很規(guī)律。醫(yī)生：您家里其他人身體好嗎？患者：很好，沒有什么。醫(yī)生：您還有其他什么不舒服嗎？患者：沒有了。醫(yī)生：請您把門診病歷給我看看。患者：好的。醫(yī)生：現(xiàn)在，我要給您做個體格檢查，請配合一下患者：行醫(yī)生：（行體格檢查后）好的，您的表現(xiàn)很像是腰椎間盤突出癥，但需要進(jìn)一步檢查。同時(shí)對癥治療，改善疼痛,待明確診斷后進(jìn)一步治療，不排除要做手術(shù)的可能，患者：好的。醫(yī)生：我會

5、盡快安排。謝謝您的合作。??一、病史采集部分重點(diǎn)問診內(nèi)容評分項(xiàng)目：13分1.一般項(xiàng)目：醫(yī)生的自我介紹及患者身份情況問診（1分）2.主訴：反復(fù)發(fā)作腰部及右下肢疼痛4年，再發(fā)加重1月（1分）3.起病情況與患病時(shí)間（1分）3．主要癥狀的特（1分）4．病因與誘因（1分）5．病情的發(fā)展與演變（1分）6．伴隨癥狀：如有無其他關(guān)節(jié)腫痛、有無下肢水腫、變色（蒼白或者青紫）（1分）7．診治經(jīng)過：包括診治過程、療效及有無檢查項(xiàng)目及結(jié)果等。（1分）8.一般情況:患者精神情況、飲食、睡眠、體力、體重、大小便情況9.詢問既往病史：既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病、外傷、手術(shù)

6、，過敏史及系統(tǒng)回顧。（1分）10.個人史及婚育史：社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作、習(xí)慣與嗜好（詢問煙酒史）、冶游史；婚姻，月經(jīng)，生育情況（1分）11.詢問家族史（1分）12.要求查看門診病歷或資料（1分）13.與患者或家屬討論一下可能的診斷、診療計(jì)劃及注意事項(xiàng)（1分）?重點(diǎn)問診查體技巧問診技巧：（7分）1.衣冠整潔、得體（1分）2.按問診順序系統(tǒng)提問，少有重復(fù)性提問，無誘導(dǎo)性提問，無詰難性提問（1分）3.不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，應(yīng)向病人解釋（1分）4.詢問者注意聆聽，不輕易打斷病人談話；引證核實(shí)病人提供的信息（1分）5.態(tài)度友好，給予肯定或鼓勵；

7、尊重病人，獲得病人的信任,有同情心，使病人感到溫暖（1分）6.問診應(yīng)用結(jié)束語（1分）7.問診不超過10分鐘（1分）二、體格檢查部分重點(diǎn)體格檢查內(nèi)容評分項(xiàng)目（13分）1.檢查者洗手??（1分）2.測量體溫、脈搏、呼吸、血壓（2分）3.觀察患者一般情況（2分）4.與病案相關(guān)的?？茩z查（8分）檢查脊柱生理彎曲/檢查脊柱有無側(cè)、后凸畸形/檢查脊柱活動度/脊柱及棘旁壓叩痛/雙側(cè)霍夫曼征/檢查坐骨神經(jīng)干徑路壓痛點(diǎn)/雙下肢直腿抬高試驗(yàn)/抬高加強(qiáng)試驗(yàn)/屈髖伸膝試驗(yàn)/屈頸挺腹試驗(yàn)/股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)/雙下肢肌力、肌張力/雙下肢淺表感覺/雙下肢“4”字試驗(yàn)/托馬氏征/雙下肢

8、生理反射（膝跳反射、跖反射/雙下肢病理反射（巴彬氏征）?查體技巧：（5分）1.??根據(jù)假設(shè)的診斷（可能性），