腋下小切口在心胸外科手術(shù)中的應(yīng)用.doc

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1、腋下小切口在心胸外科手術(shù)中的應(yīng)用［摘要］目的探討心胸外科腋下小切口術(shù)中的手術(shù)要點(diǎn)及手術(shù)指征。方法2002年9月~2005年6月我科采用經(jīng)腋下小切口，長(zhǎng)約（10±2.5）cm，分開背闊肌及前鋸肌之間的間隙，經(jīng)肋間進(jìn)胸，共行心胸外科手術(shù)19例，其中自發(fā)性氣胸肺大皰切除10例，肺葉切除3例，全肺切除1例，動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)5例。結(jié)果全組無(wú)死亡，術(shù)中出血量少，術(shù)后切口無(wú)感染，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后痛苦明顯減輕，恢復(fù)快，平均住院時(shí)間12天，另外切口小且隱蔽，患者容易接受。結(jié)論該術(shù)式療效滿意，簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷小，能滿足上述各術(shù)式手術(shù)要求，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)增加，同時(shí)兼顧美觀，值得臨床推廣。［關(guān)鍵詞］腋下小切口；

2、心胸外科手術(shù)；微創(chuàng)胸廓小切口保留胸肌的胸廓前、后外側(cè)切口在臨床應(yīng)用已有幾十年歷史，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，心胸外科技術(shù)的不斷進(jìn)步提高及胸腔鏡等設(shè)備的廣泛應(yīng)用，胸部小切口微創(chuàng)技術(shù)已有了新的拓展和應(yīng)用。我科近年來(lái)開展的腋下小切口行心胸外科手術(shù)，19例效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下，借此探討此切口的適應(yīng)證及特點(diǎn)。1臨床資料1.1一般資料自2002年9月~2005年6月我科共對(duì)19例患者行腋下小切口手術(shù)治療。其中男13例，女6例，年齡5~70歲。原發(fā)性自發(fā)性氣胸10例，行肺大皰切除及縫扎術(shù)，肺癌4例，其中行肺葉切除3例（包括行右上肺葉切除2例，左下肺葉切除1例）；全肺切除1例（右肺1例）；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)

3、5例。1.2手術(shù)步驟及方法1.2.1手術(shù)步驟（1）健側(cè)臥位。全麻及氣管雙腔插管，健側(cè)腋下墊棉布小枕，以增大手術(shù)側(cè)肋間隙，術(shù)側(cè)上肢90°上舉懸吊固定支架上。（2）取腋下背闊肌前緣第3肋腋中線垂直切開皮膚（10±2.5）cm，依次切開皮膚、皮下，在背闊肌前緣與胸大肌之間繼續(xù)切開，將前鋸肌纖維鈍性分離直達(dá)胸外筋膜。（3）用拉鉤向前后牽開胸大肌和背闊肌，向后鈍性分離到骶棘肌，根據(jù)需要可切開相應(yīng)肋骨骨膜，自后向前剝離該肋骨上骨膜（膜止于胸大肌或前鋸肌附著點(diǎn)）。（4）切開肋床胸膜進(jìn)胸，開胸器撐開肋間暴露或用兩副開胸器交替撐開，即可進(jìn)行手術(shù)操作。（5）如果暴露欠佳，可單肺通氣，或延長(zhǎng)切口及剪斷肋骨前

4、端即可獲得理想術(shù)野顯露。1.2.2胸腔內(nèi)操作3單肺通氣患側(cè)肺萎陷后：（1）對(duì)于病變孤立的肺大皰，可將其切除并褥式縫扎基底部正常肺組織；（2）對(duì)于肺葉切除病例，切口應(yīng)滿足術(shù)者能單手進(jìn)入胸腔內(nèi)，以便控制突如其來(lái)的大出血，常規(guī)行病變肺葉及肺門隆突和氣管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)可借助胸腔鏡器械完成胸內(nèi)難以顯露部位的止血等操作；（3）食管手術(shù)中的應(yīng)用，可根據(jù)需要在切口上一肋或下一肋的前端切開以擴(kuò)大切口操作，一般采用病變食管整段切除，探查分離和切除均以手術(shù)者單手和器械配合為主，全部患者均行頸部食管管狀胃吻合，局部胃置引流；（4）心臟手術(shù)操作，對(duì)于PDA結(jié)扎術(shù)，經(jīng)過(guò)第3或第4肋間進(jìn)胸，切開縱隔胸膜，控

5、制性降壓至50~60mmHg，游離PDA并進(jìn)行阻斷試驗(yàn)，血管游離附帶10號(hào)絲線雙重結(jié)扎，先扎主動(dòng)脈端，再結(jié)扎肺動(dòng)脈端，閉合PDA；合并肺動(dòng)脈高壓病人，結(jié)扎后即給予適量利尿劑并控制血壓及強(qiáng)心治療。關(guān)胸時(shí)充分鼓肺后亦可不置胸腔閉式引流。1.3結(jié)果全組手術(shù)順利，術(shù)后死亡1例，該患者術(shù)后第3天出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，雖經(jīng)再次手術(shù)及抗感染治療，仍死于感染性休克。6例出現(xiàn)右下肺不張，經(jīng)咳痰霧化吸入及支氣管鏡吸痰后均復(fù)張，3例出現(xiàn)術(shù)后再出血，再次經(jīng)原切口入路開胸止血后痊愈；肺癌切除病例氣管殘端病理報(bào)告無(wú)癌細(xì)胞殘留。全組無(wú)其他并發(fā)癥，切口均一期愈合，臨床治愈出院。全組病例平均住院天數(shù)為（8.6±2.8）天，

6、開胸過(guò)程中出血量（26.2±9.8）ml，開胸時(shí)間（16.2±4.5）min，關(guān)胸時(shí)間（13.2±2.1）min，術(shù)后引流量（398.3±102.5）ml，術(shù)后患者切口疼痛輕微，1/3～1/2患者術(shù)后未采用任何鎮(zhèn)痛劑，咳嗽有力，咳痰順暢。全組患者術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，切口平臥不受壓，第2天即可上抬術(shù)側(cè)上肢，隨訪3~5個(gè)月，日常生活均無(wú)明顯影響。2討論傳統(tǒng)的心胸外科切口，具有暴露良好，適應(yīng)性廣，術(shù)中能應(yīng)對(duì)各種意外事件的發(fā)生，能進(jìn)行各種類型心胸外科手術(shù)，但該切口至少切斷2~3層胸壁肌肉或縱劈胸骨，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后瘢痕長(zhǎng)，且開胸關(guān)胸繁瑣費(fèi)時(shí)，及術(shù)中牽拉肩胛骨造成術(shù)后嚴(yán)重切口疼痛及肩胛活

7、動(dòng)受限，久之出現(xiàn)肩部肌肉萎縮現(xiàn)象，患側(cè)上肢功能受到不同程度影響［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，及患者要求的不斷提高，除了要達(dá)到現(xiàn)代胸外科技術(shù)所要求達(dá)到的各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)外，還要求盡可能減輕手術(shù)給患者所造成的創(chuàng)傷，包括軀體及心理精神上的創(chuàng)傷，以利患者恢復(fù)，提高術(shù)后生存質(zhì)量。腋下小切口的臨床應(yīng)用，基本上克服了上述缺點(diǎn)，且心胸外科傳統(tǒng)切口手術(shù)大多數(shù)病例均可被該小切口替代剖胸完成。在不影響手術(shù)療效的基礎(chǔ)上，該切口具有以下特點(diǎn)：（1）切口小，長(zhǎng)度約（11.2