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1、右腋下小切口治療房、室間隔缺損38例臨床分析肖志明馬杰翟永富賀強(qiáng)軍甘肅省酒泉市人民醫(yī)院心胸外科（735000）【摘要】：目的探討右腋下小切口治療常見(jiàn)先天性心臟病的方法。方法自2006年3月至2009年6月，施行經(jīng)右腋下小切口房室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)38例，其中室間隔缺損(VSD)22例，房間隔缺損（ASD）14例，室間隔缺損合并房間隔缺損2例。結(jié)果全組無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后二次開(kāi)胸止血1例，發(fā)生右下肺不張2例，無(wú)其它并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪(fǎng)32例，隨訪(fǎng)時(shí)間1個(gè)月～18月，除1例VSD患者術(shù)后發(fā)生殘余漏外，其余患
2、者均恢復(fù)良好。結(jié)論：右腋下小切口治療房室間隔缺損手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、簡(jiǎn)便、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】：先天性心臟病右腋下小切口微創(chuàng)手術(shù)心臟不停跳在手術(shù)安全基礎(chǔ)上減少手術(shù)損傷、減輕疼痛、提高手術(shù)質(zhì)量已日益受到外科醫(yī)生的重視。我院自2006年3月至2009年6月，施行經(jīng)右腋下小切口房、室間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)38例，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：1臨床資料與方法1．1一般資料本組共38例，男27例，女12例；年齡3．5～27．0歲(8.5±2.2歲)；體重13～65kg(21.4
3、±3.8kg)。術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖、胸部X線(xiàn)片和心電圖檢查確診。其中室間隔缺損(VSD)22例，房間隔缺損（ASD）14例，室間隔缺損合并房間隔缺損2例。28例合并輕中度肺動(dòng)脈高壓。術(shù)前心胸比例0.50－0.68。1．2手術(shù)方法所有患者均在氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉，淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。患者取左側(cè)臥位，左腋下墊枕抬高右側(cè)胸壁，右上肢懸吊于頭架上。右腋下皮膚弧形切口前至腋前線(xiàn)與第6肋骨交點(diǎn)，后至腋中線(xiàn)與第3肋骨交點(diǎn)，長(zhǎng)約5～12cm，從胸大小肌深面潛行游離至第4肋骨上緣進(jìn)胸，注意保護(hù)乳內(nèi)動(dòng)脈。使用一
4、牽開(kāi)器沿肋問(wèn)撐開(kāi)胸腔。進(jìn)入胸腔后，用小塊濕紗布將右肺輕壓向后外側(cè)，于膈神經(jīng)前約2cm處縱行剪開(kāi)心包，上至主動(dòng)脈反折處，下至心包底部并繞向心尖，心包緣懸吊于切口兩側(cè)皮緣上，注意保護(hù)膈神經(jīng)［1］。上腔及下腔靜脈分別繞阻斷帶，肝素化后行升主動(dòng)脈插管，主動(dòng)脈插管部位和方法與正中剖胸術(shù)類(lèi)似。在右心房近上腔靜脈處縫荷包線(xiàn)后插入直角上腔管，經(jīng)右心房外側(cè)游離壁下方插入下腔靜脈管，體外并行循環(huán)。此時(shí)如需要停循環(huán)，立即同時(shí)降溫，游離主肺動(dòng)脈間隔后阻斷循環(huán)，經(jīng)主動(dòng)脈根部常規(guī)灌注冷停跳液及心臟表面置冰屑保護(hù)心肌。經(jīng)右心房
5、切口分別行心內(nèi)手術(shù)。此法修補(bǔ)VSD9例，ASD2例，VSD合并ASD2例。如不需停循環(huán)，則不降溫，不阻斷升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部插排氣針頭，頭部降低15～20。心臟跳動(dòng)下切開(kāi)右心房，充分顯露心內(nèi)畸形。滌綸補(bǔ)片帶墊片雙頭針褥式縫合修補(bǔ)缺損。此法修補(bǔ)VSD13例，ASD12例。術(shù)后常規(guī)第8或第9肋間放置胸腔引流管。2結(jié)果本組2例除顫復(fù)跳，其余均心臟自動(dòng)復(fù)跳，所有病例均順利脫機(jī)。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間13－47分鐘（21±17.6分鐘），體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間35分鐘－105分鐘（52±26.5分鐘）。全組無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)
6、后二次開(kāi)胸止血1例，發(fā)生右下肺不張2例，無(wú)其它并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪(fǎng)32例，隨訪(fǎng)時(shí)間1個(gè)月～18月，除1例VSD患者術(shù)后發(fā)生殘余漏外，其余患者均恢復(fù)良好。3討論胸部正中切口心臟直視手術(shù)具有良好的手術(shù)野顯露，避免肺臟擠壓和損傷等優(yōu)點(diǎn)，是心臟直視手術(shù)的常規(guī)入路，但因其組織創(chuàng)傷大、出血多、切口和胸骨易感染、切口瘢痕易暴露等缺點(diǎn)，使患者術(shù)后恢復(fù)較慢，特別是女性患者產(chǎn)生心理障礙，影響術(shù)后的生活質(zhì)量［2］。近年來(lái)，很多心外科醫(yī)師開(kāi)始采用多種方式在力求在矯治畸形的同時(shí)盡可能地減少手術(shù)對(duì)患者軀體和心理所造成的創(chuàng)傷，
7、以利于患者盡早康復(fù)，提高術(shù)后生存質(zhì)量［3］。與前正中切口相比，右腋下小切口長(zhǎng)度明顯縮短，不鋸開(kāi)胸骨，出血少，組織創(chuàng)傷小，開(kāi)關(guān)胸操作簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間；同時(shí)患者術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間明顯縮短；并且切口隱蔽性好，有良好的美學(xué)效果，也避免了術(shù)后雞胸、胸骨后感染等并發(fā)癥；特別是兒童，更適用于該切口。對(duì)于ASD、膜部及膜周部VSD、三尖瓣病變等經(jīng)右心房徑路的手術(shù)均適合采用該切口。開(kāi)展此手術(shù)的宜選擇單純室缺、房缺、肺動(dòng)脈瓣狹窄等簡(jiǎn)單病例。若技術(shù)嫻熟可適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證。我們的體會(huì)是手術(shù)入路的關(guān)鍵是第4肋間的正
8、確定位,第4肋間進(jìn)胸能充分顯露主動(dòng)脈、右心房及右心室部分，對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)右心房、房間隔入路的心臟手術(shù)均能順利完成。同時(shí)不增加體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷和手術(shù)時(shí)間，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［4、5］。切開(kāi)心包時(shí)要注意勿損傷上腔靜脈，心包的懸吊要充分以保證手術(shù)野的充分顯露，上下腔靜脈也宜采用直角插管。主動(dòng)脈插管時(shí)，由助手鉗夾主動(dòng)脈被膜向下?tīng)坷?，術(shù)者止血鉗夾持主動(dòng)脈插管頭部引導(dǎo)插管，可順利插管。建立體外循環(huán)后根據(jù)手術(shù)者的熟練程度，可選擇停循環(huán)或不停循環(huán)。在我們剛開(kāi)始采用右腋下小切口手術(shù)時(shí)都采取停循環(huán)
