雙臂斷肢再植術(shù)后觀(guān)察與護(hù)理.doc

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1、雙臂斷肢再植術(shù)后觀(guān)察與護(hù)理【關(guān)鍵詞】斷肢斷肢(指)再植是將完全或不完全離斷的肢體血管重新吻合，恢復(fù)其血循環(huán)，徹底清創(chuàng)和作骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的修復(fù)手術(shù)［1］。我國(guó)斷肢再植處于國(guó)際領(lǐng)先地位。2006年9月27日，我院成功進(jìn)行1例雙臂斷肢再植術(shù)，術(shù)后雙手五指血循環(huán)良好，右手主動(dòng)輕度屈伸，住院48d出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。1病例資料患者，男，60歲。因“雙上肢絞傷離斷出血疼痛30min”急診入院。患者工作時(shí)不慎被鋼繩絞傷雙上肢，當(dāng)即離斷出血。查體所見(jiàn)：右肘部環(huán)形創(chuàng)口，右肘關(guān)節(jié)完全離斷，尺骨鷹嘴粉碎骨折，創(chuàng)口為活動(dòng)性出血，右肘以遠(yuǎn)無(wú)

2、血循環(huán)，無(wú)感覺(jué)，不能活動(dòng)。左前臂中段完全離斷，創(chuàng)口挫傷及污染嚴(yán)重，肌肉外翻，骨折外露。離斷遠(yuǎn)端肢體尚完整，污染嚴(yán)重，肢體蒼白?；颊呷朐簳r(shí)神志清，痛苦貌，極度恐懼，BP90/64mmHg，P124次/min，R20次/min。完善術(shù)前準(zhǔn)備，即刻入手術(shù)室在全麻下行清創(chuàng)斷肢再植術(shù)。手術(shù)時(shí)間為3.5h，術(shù)后雙手血液循環(huán)恢復(fù)，雙臂再植成功，入ICU監(jiān)護(hù)。45h后轉(zhuǎn)入骨科病房。住院第20天在雙側(cè)臂叢麻醉下行雙上肢創(chuàng)面游離植皮術(shù)，創(chuàng)面愈合良好。住院48d，雙手五指血循環(huán)良好，右手主動(dòng)輕度屈伸，好轉(zhuǎn)出院。2護(hù)理評(píng)估2.1病人對(duì)意外傷殘

3、的心理反應(yīng)病人初始極度恐懼，后期表現(xiàn)煩躁、失眠，焦慮來(lái)回踱步。2.2創(chuàng)傷程度患者左前臂中段完全離斷，右肘部及離斷肢體污染嚴(yán)重。有感染、術(shù)后腫脹、筋膜室綜合征及再植肢體壞死可能，多次手術(shù)可能。2.3術(shù)后生命體征變化該患者創(chuàng)傷大，出血量多，尤其斷肢污染嚴(yán)重，毒素吸收后有創(chuàng)傷性休克及中毒性休克的可能，有腎衰的可能。2.4再植肢體情況再植肢體的膚色、皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)及血管危象。2.5病人及家屬對(duì)疾病信息的理解接受程度及對(duì)術(shù)后功能鍛煉知識(shí)掌握情況。3護(hù)理措施3.1心理護(hù)理3由于患者創(chuàng)傷嚴(yán)重，再植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，再植肢體存在功能難以

4、復(fù)原和外觀(guān)不同程度破壞。針對(duì)患者不同時(shí)期的心理變化，及時(shí)給予心理指導(dǎo)，耐心、細(xì)心、關(guān)心病人，使其面對(duì)受傷的事實(shí)，積極配合治療。指導(dǎo)飲食營(yíng)養(yǎng)、功能鍛煉，講解成功的病例，樹(shù)立對(duì)生活及康復(fù)的信心。開(kāi)展陽(yáng)光護(hù)理：拆線(xiàn)后，午后推病人室外散步，多曬太陽(yáng)，一方面增強(qiáng)病人免疫力，另一方面分散病人注意力，保持心情舒暢。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的焦慮反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)予以抗焦慮藥黛力新輔助治療。3.2術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后入ICU每小時(shí)監(jiān)測(cè)神志T、P、R、BP，觀(guān)察尿量及尿比重，以便及早發(fā)現(xiàn)休克征象。頸靜脈置管，保持二路輸液，術(shù)中術(shù)后輸同型血3000mL，以糾

5、正休克。但不宜使用升壓藥，因其可致周?chē)苁湛s，造成再植肢體和腎臟等臟器的缺血，加重再植肢體的缺氧，并增加腎衰機(jī)會(huì)。因病人傷口和斷肢污染嚴(yán)重，缺血時(shí)間長(zhǎng)而易致中毒性休克，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素。3.3局部血液循環(huán)監(jiān)護(hù)由于患者左前臂完全離斷，右肘部不全離斷，創(chuàng)口大，因此，肢端血液循環(huán)的觀(guān)察尤其要細(xì)致，術(shù)后每小時(shí)觀(guān)察肢端膚色、皮溫、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)，出現(xiàn)血管危象及時(shí)通知醫(yī)生處理。正常指甲及指腹皮膚顏色應(yīng)紅潤(rùn)、飽滿(mǎn)，皮溫在33～35℃或與健側(cè)溫差在0.5～2.0℃，色澤較健側(cè)相同或稍紅于健側(cè)；輕度腫脹，常于術(shù)后3～7d逐

6、漸消退；毛細(xì)血管反應(yīng)充盈時(shí)間為1～2s。觀(guān)察方法為：用食指指腹或棉簽均衡按壓皮瓣，使其顏色變蒼白，壓迫解除后膚色應(yīng)在1～2s轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，否則為異常。血管危象的觀(guān)察：指甲及指腹蒼白或淺灰色，皮溫下降，張力低，毛細(xì)血管反應(yīng)慢或消失，提示發(fā)生了動(dòng)脈痙攣或栓塞；指甲或指腹發(fā)紺，指腹腫脹，毛細(xì)血管反應(yīng)可存在，皮溫下降，表示靜脈痙攣或栓塞。該患者雙上肢膚色紅，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及。對(duì)局部肢體腫脹進(jìn)行觀(guān)察，一般患肢為微腫(－)；皮膚腫脹但皮紋存在為(＋)；皮膚腫脹明顯皮紋消失為()；極度腫脹皮膚上出現(xiàn)水皰為(

7、)。抬高雙上肢使高于心臟水平，以利靜脈、淋巴回流。同時(shí)予甘露醇250mLQ12h靜滴。氧氣3L/min吸入，2h/d，有條件時(shí)高壓氧治療，緩解肢體缺氧和創(chuàng)傷反應(yīng)。3.4病人體位絕對(duì)臥床休息2周，雙上肢抬高，石膏固定絕對(duì)制動(dòng)。避免肢體受壓，保持平臥位。3.5肢體保暖保持室溫25℃，雙上肢用60W烤燈照射再植肢體，燈距傷口30～50cm以使局部血管擴(kuò)張，防止因寒冷刺激致血管痙攣。術(shù)后第6天撤去烤燈。3.6病室環(huán)境良好的病室環(huán)境是再植成功的一個(gè)重要條件。適宜室溫應(yīng)保持在24～26℃，濕度60％～70％。主動(dòng)和被動(dòng)禁煙，達(dá)到環(huán)

8、境戒煙，實(shí)驗(yàn)證明，煙草中的尼古丁可引起微血管痙攣。同時(shí)嚴(yán)格室內(nèi)消毒隔離制度，單獨(dú)病房。入室戴口罩帽子，醫(yī)生檢查傷口前洗手，嚴(yán)格無(wú)菌操作。每日更換病員服、床單，地面衣柜消毒液擦拭，毛巾、拖把專(zhuān)用。除生活用品外，其他用物不帶入室。嚴(yán)格限制探視，防止交叉感染。3.7疼痛護(hù)理因疼痛可使機(jī)體釋放53羥色胺，其有強(qiáng)烈的縮血管作用，如不及時(shí)處