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1、急診心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理【摘要】 目的總結(jié)急診心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)（CPB）方法。方法對18例急診心臟二尖瓣膜置換術(shù)患者的CPB方法進行回顧性分析及總結(jié)。結(jié)果18例患者中自動復跳13例，電擊復跳5例。死亡2例，但與CPB無關。結(jié)論正確的手術(shù)時機，選擇良好的人工肺及良好的心肌、血液保護，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡是CPB成功的關鍵?！娟P鍵詞】心臟瓣膜假體植入急診處理體外循環(huán) 我院1998年10月～2007年10月共實施急診心臟瓣膜置換術(shù)18例，現(xiàn)將體外循環(huán)（CPB）灌注技術(shù)和管理總結(jié)如下： 1對象和方法
2、 1.1對象 本組男10例，女8例，年齡25～27歲，體重42～87kg，術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級，其中Ⅲ級13例，Ⅳ級5例，心胸比為0.63～0.87。本組主動脈瓣置換術(shù)3例，二尖瓣置換術(shù)14例(其中伴三尖瓣成形術(shù)4例)，二尖瓣及主動脈瓣置換術(shù)1例?！ ?.2CPB方法 采用StockertⅡ型人工心肺機、膜式氧合器、西京動脈微栓過濾器。預充液為乳酸林格氏液700～1000ml、賀斯1000ml，紅細胞壓積稀釋后為0.20～0.25。肝素用量為體內(nèi)3mg/kg，機器內(nèi)為20mg。轉(zhuǎn)流前靜脈輸入烏斯他丁2萬u/kg
3、，轉(zhuǎn)流中機器加入2萬u/kg。轉(zhuǎn)流中采用中低溫，鼻咽溫降至28～30℃，流量為2.0～2.6L/（min·m2），平均動脈壓（MAP）維持在8～10.66kPa，混合靜脈血氧飽和度（SpO2）維持在70%以上。對于合并三尖瓣關閉不全、巨大右房、腹水、惡液質(zhì)的患者預充白蛋白并加人工腎超濾。停機后以1∶1.5靜脈注射魚精蛋白中和肝素，轉(zhuǎn)流后機血回輸。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖、橈動脈壓、中心靜脈壓和血氧飽和度，定時測定血氣和電解質(zhì)，并根據(jù)情況加入氯化鉀、硫酸鎂、鈣和5%碳酸氫鈉。開放升主動脈后給予小劑量硝普鈉。合并肝大、腹水、
4、肺淤血及惡液質(zhì)的患者停機后給予新鮮血漿、血小板等?！ ?.3停搏液灌注方法 18例均采用4～8℃冷氧合血或溫氧合血停搏液，晶血比為1∶20，單純二尖瓣病變者阻斷升主動脈后由主動脈根部灌注，主動脈病變者從左右冠狀動脈直接灌注。首次灌注量為20ml/kg，以后每30min灌注1次，灌注量為10ml/kg?！ ?結(jié)果3 本組18例心肺轉(zhuǎn)流時間為52～236min，主動脈阻斷時間為25～145min，心臟自動復跳13例，占72.22%，電擊復跳5例，占27.78%，轉(zhuǎn)流中平均尿量780ml。全組死亡2例，占11.11%
5、，均與CPB無關?！ ?討論 3.1CPB成功的關鍵 急診心臟瓣膜置換術(shù)患者的全身狀況均處于嚴重的失代償階段，常常合并有水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、全身炎癥反應綜合征、肝腎功能不全、組織缺血缺氧等繼發(fā)性病理生理改變，因此對灌注師的要求嚴格，除了具備良好的理論水平和業(yè)務素質(zhì)外，還必須做到冷靜果斷，忙而不亂，與手術(shù)者密切配合。手術(shù)時機的正確把握是提高CPB成功率的前提。對心衰難以控制，全身重要臟器面臨不可逆損害的患者的CPB應采取積極態(tài)度，盡早通過CPB糾正原發(fā)病變，逆轉(zhuǎn)術(shù)前的進行性病理損害。本組2例瓣膜敗壞患者到達本院
6、時均處于無尿、極度呼吸困難、重癥休克等瀕死狀態(tài)，經(jīng)過緊急股動脈、股靜脈插管轉(zhuǎn)流，再開胸分離粘連，行再次換瓣手術(shù)，這樣可以快速建立CPB，為重要臟器的灌注提供保障，也為手術(shù)成功打下基礎。選用性能良好的人工心肺機及質(zhì)量優(yōu)異的人工肺以保證做長時間轉(zhuǎn)流準備。本組中均選用膜肺，膜肺具有強大的氣體交換能力，更接近人體的生理狀態(tài)，使用膜肺不僅能減少氣栓的發(fā)生，減少紅細胞的破壞，還可減輕CPB中補體的激活，從而減少白細胞在肺毛細血管中的沉淀，減少CPB肺部并發(fā)癥［1］。在長時間的灌注中膜肺的優(yōu)勢更顯著。 3.2CPB中保證組織充
7、沛的血灌注 長時間的體外循環(huán)必須具有良好的組織灌注以接近正常的生理過程。CPB建立后盡快調(diào)整流量，維持良好的動、靜脈平衡，防止血壓過高或過低。血壓過高，增加后負荷，增加心臟耗氧，而產(chǎn)生組織灌注不良，易導致代謝性酸中毒的發(fā)生［2］。血壓過低，對于肥厚的心肌可造成心內(nèi)膜下心肌灌注不足引起心肌缺血。本組中，灌注流量為2.0～2.6L/（min·m2），轉(zhuǎn)流中MAP維持在8～10.66kPa，高于或低于此壓力我們則采用血管活性藥物來調(diào)整壓力以保證組織充沛的血灌注?！ ?.3采用良好的心肌保護技術(shù) 心肌保護是CPB中心臟
8、直觀手術(shù)的重要組成部分。急診心臟瓣膜置換術(shù)的患者一般都是重癥患者，術(shù)中心肌保護更為重要。CPB管理中，加強心肌保護的措施為：①放置左心引流：術(shù)中良好的左心減壓是瓣膜置換術(shù)中心肌保護的重要環(huán)節(jié)。左心引流可降低左心室內(nèi)壓和張力，從而減少心室做功，降低心肌內(nèi)ATP耗量，降低氧耗量。尤其是嚴重主動瓣膜關閉不全者，可預防心室過度膨脹而損傷心肌，造成心臟復蘇困難和低心排
