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1、膿胸病人的護理(empyema)【概述】膿胸(empyema)是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染?！痉诸悺扛鶕?jù)感染波及的范圍可分為：局限性膿胸和全膿胸（見圖）。按引起感染的致病菌則可分為：化膿性、結核性和特異病原性膿胸。按病程可分為：急性膿胸和慢性膿胸(3個月以上）?！静∫颉浚ㄒ唬┘毙阅撔?acuteempyema)多為繼發(fā)性感染常見為金葡菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、大腸桿菌、真菌等。入侵途徑有：1.肺膿腫或鄰近組織的膿腫破裂。2.外傷、手術污染、異物存留、食管或支氣管胸膜瘺等。3.淋巴途徑(膈下膿腫
2、、肝膿腫等)4.血源性播散(敗血癥、膿毒血癥)（二）慢性膿胸(chronkempyema)主要原因為：1.急性膿胸治療未及時或不當。2.膿腔內異物存留3.合并支氣管或食管瘺4.胸膜腔相鄰的慢性病灶5.有特殊病原菌存在。【病理生理】急性膿胸：早期大量滲液→隨后漿液性轉為膿性（早期多為全膿胸）→纖維組織機化引起粘連形成局限性或包裹性膿胸。若伴有氣管食管瘺，則膿腔內可有氣體，出現(xiàn)液平面，稱為膿氣胸。膿胸可穿破胸壁成為自潰性膿胸，或外穿性膿胸。慢性膿胸：纖維蛋白沉著形成纖維板→機化形成瘢痕而緊束肺組織，牽拉胸廓
3、使之內陷，縱隔向患側移位，出現(xiàn)肋骨畸形及脊椎側凸，限制胸廓的活動，從而降低呼吸功能。【臨床表現(xiàn)】（一）急性膿胸1．癥狀：全身感染征（高熱、脈速等）局部積膿征（胸悶、咳嗽、咳痰等），嚴重者可出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺和休克。2．體征：患側呼吸運動減弱，肋間隙飽滿?；紓日Z顫音減弱。叩診呈濁音，膿氣胸者上胸部叩診呈鼓音，下胸部叩診呈濁音，縱隔移向健側。聽診呼吸音減弱或消失。（二）慢性膿胸1．癥狀：慢性消耗征（長期低熱、食欲減退、消瘦、營養(yǎng)不良等）；時有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。2．體征：可見胸廓內陷，呼吸運動減弱，肋
4、間隙變窄；叩診呈濁實音，支氣管及縱隔偏向患側；聽診示呼吸音減弱或消失?？捎需茽钪?趾)；嚴重者有脊椎側凸。【輔助檢查】（一）實驗室檢查：急性期—WBC、N↑；慢性期—Hb、RBC、血清Pr↓。（二）胸膜腔穿刺：可抽得膿液。（三）胸部X線檢查：急性期可顯示胸腔積液；慢性期示胸壁及肺表面均有增厚層陰影或鈣化，也可見氣液平面或支氣管及氣管移向患側?！咎幚碓瓌t】（一）急性膿胸1．消除病因，如食管吻合口瘺等。2．盡早排凈膿液，使肺早日復張。3．控制感染（根據(jù)藥敏試驗選用有效抗菌藥）4．全身支持治療（補充營養(yǎng)和維生
5、素、糾正水、電解質的平衡和貧血等）?！咎幚碓瓌t】（二）慢性膿胸1．非手術治療（1）改善全身情況，消除中毒癥狀和糾正營養(yǎng)不良。（2）積極治療病因，消滅膿腔。（3）盡量使受壓的肺復張，恢復肺的功能。2．手術治療（1）胸膜纖維板剝除術。（2）胸廓成形術。（3）胸膜肺切除術。（4）引流手術。纖維板剝離術胸廓成形術【護理評估】1．術前評估1．健康史及相關因素2．身體狀況（1）全身（2）局部：（3）輔助檢查3．心理和社會支持狀況（二）術后評估有無術后出血、術后膿液引流情況等?！咀o理診斷／問題】【護理目標】1．氣體交
6、換受損病人呼吸功能改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象。2．疼痛病人疼痛減輕或消失。3．體溫過高病人的體溫恢復正常。4．營養(yǎng)失調病人營養(yǎng)狀況逐步恢復正常。【護理措施】（一）改善呼吸功能1．體位：應取半坐臥位，有支氣管胸膜瘺者取患側臥位，胸廓成形術后取術側向下臥位。2．酌情給氧。3．保持呼吸道通暢：痰液較多者，協(xié)助病人排痰或體位引流，并遵醫(yī)囑應用抗菌藥。4．協(xié)助治療：（1）急性膿胸：①胸腔穿刺抽膿（每日或隔日一次，抽膿后，胸腔內注射抗菌藥。膿液多時，應分次抽吸，每次抽膿量不超過1000m1，穿刺中及穿刺后應注意觀
7、察病人有無不良反應）。②胸腔閉式引流（膿液黏稠，抽吸困難或伴有支氣管胸膜瘺者）。（2）慢性膿胸：①胸廓成形術后病人（用厚棉墊、胸帶加壓包扎，并根據(jù)肋骨切除范圍，在胸廓下墊一硬枕或加沙袋1～3kg壓迫，以控制反常呼吸）。②胸膜纖維板剝脫術后（防止創(chuàng)面大量滲血，應嚴密觀察生命體征及引流液的性狀和量。若血壓下降、術后2～3小時內，每小時引流量大于100～200ml，且呈鮮紅色時，應立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑快速輸新鮮血，給予止血藥，必要時作好再次開胸止血的準備）。5.呼吸功能訓練：鼓勵病人有效咳嗽、排痰、吹氣球、使
8、用深呼吸功能訓練器，促使肺充分膨脹，增加通氣容量。6．保證有效引流：及早反復胸腔穿刺及注入抗菌藥。若膿液稠厚不易抽出者、或伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，應及早施行胸膜腔閉式引流術。閉式引流術后護理（見前章）。對慢性膿胸病人，應注意引流管不能過細。引流位置適當，勿插入太深，以免影響膿液排出。若膿腔明顯縮小，膿液不多，縱隔已固定，可將閉式引流改為開放式引流。（二）減輕疼痛指導病人作腹式深呼吸，減少胸廓運動、減輕疼痛；必要時給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。（
