天使陽光基金申請表

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時間:2017-11-13

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1、中國紅十字基金會天使陽光基金資助申請表申請人近期照片申請人姓名:性別:身份證號碼:監(jiān)護人姓名:與申請人關系:家庭電話:手機:戶籍所在地:?。ㄊ?、區(qū))市縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村通訊地址:?。ㄊ?、區(qū))市縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村郵編:申請日期:年月日5——————————————————————————————————中國紅十字基金會天使陽光基金辦公室地址:北京市東城區(qū)干面胡同53號104室郵編:100010電話:010-85594852網址:www.crcf.org.cn申報須知1.本申請表由中國紅十字基金會(簡稱中國紅基會)印制并負責解釋。2.該項目申請對象為0-14周歲、具有中國國籍的家庭貧困的需要手術治療的先心

2、病兒童。3.本申請表由申請人法定監(jiān)護人負責填報(用黑色鋼筆或簽字筆書寫),并保證所有資料的真實性和完整性。4.申請人申報資料須經戶籍所在地縣級以上(含縣級)紅十字會審核后逐級申報,并由省級紅十字會將相關信息報至中國紅基會,中國紅基會不直接受理個人提交的資助申請。5.本申請表的遞交并不代表可以獲得救助,申請資料一經遞交不予退回。6.通過審批確定的救助對象名單在中國紅基會和申請人戶籍所在地省級紅十字會官方網站上公示無異議后,由省級紅十字會向申請人監(jiān)護人寄發(fā)《資助告知書》。請申請人監(jiān)護人注意查收、領取。7.批準資助的患兒監(jiān)護人收到書面《資助告知書》后,須按《資助告知書》要求簽署回執(zhí)并提交相關資助

3、資料,辦理資助手續(xù)合格后才能獲得資助;8.大病救助項目為一次性救助,對已獲得一次救助的患兒不受理重復申請。社會定向捐助患兒、需多次手術的復雜先心病患兒除外。9.對申報資料中出現的虛假、偽造或隱瞞等行為,一經發(fā)現,將不予救助;如已獲救助,中國紅基會保留依法追索救助款的權利。10.申請人在醫(yī)療過程中可能出現的醫(yī)療風險,由醫(yī)患雙方明確責任,中國紅基會不承擔任何責任。11.獲得救助的申請人監(jiān)護人有責任和義務為配合基金宣傳提供必要的文字、照片、影像等資料,并同意使用申請人照片、影像等資料。我確認已經閱讀和知悉了以上全部條款,并同意所有申報規(guī)定。申請人監(jiān)護人簽名:年月日5———————————————

4、———————————————————中國紅十字基金會天使陽光基金辦公室地址:北京市東城區(qū)干面胡同53號104室郵編:100010電話:010-85594852網址:www.crcf.org.cn天使陽光基金資助申請表申請人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請人關系身份證號工作或學習單位家庭經濟狀況戶籍性質A.農業(yè)B.非農業(yè)家庭人口總數主要收入來源家庭年收入人均年收入申請救助理由5——————————————————————————————————中國紅十字基金會天使陽光基金辦公室地址:北京市東城區(qū)干面胡同53號104室郵編:100010電話:010-85594852網址:ww

5、w.crcf.org.cn申請人醫(yī)療情況簡述1.申請人確診時間:年月日,確診醫(yī)院:;2.預計手術時間:;治愈預計需要多少費用:;3.申請人是否有醫(yī)療保險?如有,具體報銷比例是多少?1.身份證明材料:申請人及其監(jiān)護人戶口簿和身份證復印件。如戶口簿無法證實監(jiān)護關系的,須提供申請人出生證明或派出所開具的監(jiān)護關系證明原件。2.病情證明材料:須提供最新病情醫(yī)學檢查報告單(超聲心動圖報告等)復印件。3.以上證明材料另附,與本申請表一起申報。如需留存請自行復印備份。申請人所需提供的身份及病情診斷證明材料5——————————————————————————————————中國紅十字基金會天使陽光基金辦公

6、室地址:北京市東城區(qū)干面胡同53號104室郵編:100010電話:010-85594852網址:www.crcf.org.cn村委會(居委會)意見(申請人家庭情況是否屬實)(單位公章)負責人簽名:聯(lián)系電話:年月日縣(市)級紅十字會初審意見(單位公章)負責人簽名:聯(lián)系電話:年月日地(市)級紅十字會初審意見(單位公章)負責人簽名:聯(lián)系電話:年月日省級紅十字會(或基金會)復審意見(單位公章)負責人簽名:聯(lián)系電話:年月日5——————————————————————————————————中國紅十字基金會天使陽光基金辦公室地址:北京市東城區(qū)干面胡同53號104室郵編:100010電話:010-85

7、594852網址:www.crcf.org.cn

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