天使陽(yáng)光基金申請(qǐng)表

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1、中國(guó)紅十字基金會(huì)天使陽(yáng)光基金資助申請(qǐng)表申請(qǐng)人近期照片申請(qǐng)人姓名：性別：身份證號(hào)碼：監(jiān)護(hù)人姓名：與申請(qǐng)人關(guān)系：家庭電話：手機(jī)：戶籍所在地：?。ㄊ?、區(qū)）市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村通訊地址：?。ㄊ?、區(qū)）市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村郵編：申請(qǐng)日期：年月日5——————————————————————————————————中國(guó)紅十字基金會(huì)天使陽(yáng)光基金辦公室地址：北京市東城區(qū)干面胡同53號(hào)104室郵編：100010電話：010-85594852網(wǎng)址：www.crcf.org.cn申報(bào)須知1.本申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)（簡(jiǎn)稱中國(guó)紅基會(huì)）印制并負(fù)責(zé)解釋。2.該項(xiàng)目申請(qǐng)對(duì)象為0-14周歲、具有中國(guó)國(guó)籍的家庭貧困的需要手術(shù)治療的先心

2、病兒童。3.本申請(qǐng)表由申請(qǐng)人法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)（用黑色鋼筆或簽字筆書寫），并保證所有資料的真實(shí)性和完整性。4.申請(qǐng)人申報(bào)資料須經(jīng)戶籍所在地縣級(jí)以上（含縣級(jí)）紅十字會(huì)審核后逐級(jí)申報(bào)，并由省級(jí)紅十字會(huì)將相關(guān)信息報(bào)至中國(guó)紅基會(huì)，中國(guó)紅基會(huì)不直接受理個(gè)人提交的資助申請(qǐng)。5.本申請(qǐng)表的遞交并不代表可以獲得救助，申請(qǐng)資料一經(jīng)遞交不予退回。6.通過審批確定的救助對(duì)象名單在中國(guó)紅基會(huì)和申請(qǐng)人戶籍所在地省級(jí)紅十字會(huì)官方網(wǎng)站上公示無異議后，由省級(jí)紅十字會(huì)向申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人寄發(fā)《資助告知書》。請(qǐng)申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人注意查收、領(lǐng)取。7.批準(zhǔn)資助的患兒監(jiān)護(hù)人收到書面《資助告知書》后，須按《資助告知書》要求簽署回執(zhí)并提交相關(guān)資助

3、資料，辦理資助手續(xù)合格后才能獲得資助；8.大病救助項(xiàng)目為一次性救助，對(duì)已獲得一次救助的患兒不受理重復(fù)申請(qǐng)。社會(huì)定向捐助患兒、需多次手術(shù)的復(fù)雜先心病患兒除外。9.對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予救助；如已獲救助，中國(guó)紅基會(huì)保留依法追索救助款的權(quán)利。10.申請(qǐng)人在醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)患雙方明確責(zé)任，中國(guó)紅基會(huì)不承擔(dān)任何責(zé)任。11.獲得救助的申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)為配合基金宣傳提供必要的文字、照片、影像等資料，并同意使用申請(qǐng)人照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人簽名：年月日5———————————————

4、———————————————————中國(guó)紅十字基金會(huì)天使陽(yáng)光基金辦公室地址：北京市東城區(qū)干面胡同53號(hào)104室郵編：100010電話：010-85594852網(wǎng)址：www.crcf.org.cn天使陽(yáng)光基金資助申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)工作或?qū)W習(xí)單位家庭經(jīng)濟(jì)狀況戶籍性質(zhì)A．農(nóng)業(yè)B．非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來源家庭年收入人均年收入申請(qǐng)救助理由5——————————————————————————————————中國(guó)紅十字基金會(huì)天使陽(yáng)光基金辦公室地址：北京市東城區(qū)干面胡同53號(hào)104室郵編：100010電話：010-85594852網(wǎng)址：ww

5、w.crcf.org.cn申請(qǐng)人醫(yī)療情況簡(jiǎn)述1.申請(qǐng)人確診時(shí)間：年月日，確診醫(yī)院：;2.預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：；治愈預(yù)計(jì)需要多少費(fèi)用：；3.申請(qǐng)人是否有醫(yī)療保險(xiǎn)？如有，具體報(bào)銷比例是多少？1.身份證明材料：申請(qǐng)人及其監(jiān)護(hù)人戶口簿和身份證復(fù)印件。如戶口簿無法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，須提供申請(qǐng)人出生證明或派出所開具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件。2.病情證明材料：須提供最新病情醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告單（超聲心動(dòng)圖報(bào)告等）復(fù)印件。3.以上證明材料另附，與本申請(qǐng)表一起申報(bào)。如需留存請(qǐng)自行復(fù)印備份。申請(qǐng)人所需提供的身份及病情診斷證明材料5——————————————————————————————————中國(guó)紅十字基金會(huì)天使陽(yáng)光基金辦公

6、室地址：北京市東城區(qū)干面胡同53號(hào)104室郵編：100010電話：010-85594852網(wǎng)址：www.crcf.org.cn村委會(huì)(居委會(huì))意見（申請(qǐng)人家庭情況是否屬實(shí)）（單位公章）負(fù)責(zé)人簽名：聯(lián)系電話：年月日縣（市）級(jí)紅十字會(huì)初審意見（單位公章）負(fù)責(zé)人簽名：聯(lián)系電話：年月日地（市）級(jí)紅十字會(huì)初審意見（單位公章）負(fù)責(zé)人簽名：聯(lián)系電話：年月日省級(jí)紅十字會(huì)（或基金會(huì)）復(fù)審意見（單位公章）負(fù)責(zé)人簽名：聯(lián)系電話:年月日5——————————————————————————————————中國(guó)紅十字基金會(huì)天使陽(yáng)光基金辦公室地址：北京市東城區(qū)干面胡同53號(hào)104室郵編：100010電話：010-85

7、594852網(wǎng)址：www.crcf.org.cn