外科急腹癥狄茂軍(終稿)講課

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1、十堰市太和醫(yī)院胃腸外科狄茂軍外科急腹癥診斷與處理概述定義：急腹癥(acuteabdoman)指一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，易誤診誤治急腹癥是臨床上最困難的挑戰(zhàn)之一，且時(shí)間常見(jiàn)24小時(shí)之內(nèi)，國(guó)外形象地稱(chēng)急腹癥為“天下最復(fù)雜的事情之一在美國(guó)，每年均有大約３４０萬(wàn)例病人因腹痛而到急診室就診急性腹痛診治過(guò)程中面臨的困惑：起病急、來(lái)勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財(cái)

2、浪費(fèi)急腹癥學(xué)習(xí)重點(diǎn)掌握各種腹痛發(fā)生機(jī)制和臨床特征學(xué)會(huì)診治急腹癥的思路和步驟培養(yǎng)對(duì)外科性和非外科性腹痛的鑒別能力正確及時(shí)制定治療方案的決策能力急腹癥范圍廣義：所有的急性腹痛，包括外傷性、非創(chuàng)傷性、非外科性（胃腸炎、宮外孕等）和非腹部疾?。ǚ窝住⑿募」Ｈ龋┆M義：非創(chuàng)傷性、急性發(fā)作，以腹痛作為病人主訴或主要臨床表現(xiàn)的外科疾病腹痛的發(fā)生機(jī)理腹痛是一種主觀感受，是機(jī)體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號(hào)通過(guò)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)分內(nèi)臟性痛、反射性痛和身體性軀體性痛三種內(nèi)臟痛和腹壁痛的臨床特點(diǎn)感受器致痛刺激特點(diǎn)內(nèi)臟痛實(shí)質(zhì)臟器的包膜空腔

3、臟器的漿膜胃腸系膜及其血管胃腸道的粘膜內(nèi)張力變化缺血缺氧刺激化學(xué)性刺激炎性物質(zhì)刺激定位不精確范圍較彌散腹壁痛壁層腹膜腸系膜根部小網(wǎng)膜膈肌周邊部牽拉膨脹刺激化學(xué)性刺激炎性介質(zhì)刺激定位準(zhǔn)確范圍清晰疼痛尖銳程度劇烈牽涉痛指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，還在遠(yuǎn)離該器官內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)之外的部位被感知的現(xiàn)象常見(jiàn)膽囊炎、膽石癥、心絞痛等定位準(zhǔn)確、程度劇烈、疼痛銳利、多位于一側(cè)，局部可有壓痛、輕度肌緊張和皮膚感覺(jué)過(guò)敏等牽涉痛機(jī)制轉(zhuǎn)移痛指隨著病情發(fā)展出現(xiàn)從內(nèi)臟痛向腹壁痛轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象，常見(jiàn)闌尾炎早期早期屬內(nèi)臟痛，后期屬腹壁痛伴局限性肌緊張、壓痛和反跳痛等急腹癥的診斷診斷

4、思維及程序急腹癥的臨床診斷思維及程序培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手：1、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群2、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷3、定性、定位、定因診斷所有診斷、鑒別診斷均建立在⑴詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史；⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)上急腹癥的臨床診斷思維及程序一元論：廣義一元論：把世界萬(wàn)物歸結(jié)為一種本原的哲學(xué)學(xué)說(shuō)醫(yī)學(xué)一元論：在臨床工作中，即將疾病的多種現(xiàn)象以一個(gè)主要診斷來(lái)概括一元論是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無(wú)先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)

5、熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無(wú)明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽(yáng)性體征外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無(wú)有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛＋±反跳痛＋－肌緊張＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其他部位體征無(wú)常有外科

6、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的鑒別內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內(nèi)科處理無(wú)好轉(zhuǎn)者定性診斷炎癥性：腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……腹痛特點(diǎn)：1、由模糊到明確，由輕到重2、持續(xù)性3、炎性病變所在處癥、征最明顯4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯定性診斷穿孔性：胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性

7、穿孔腹痛特點(diǎn)1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣2、持續(xù)性3、腹膜炎強(qiáng)烈4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生5、X線(xiàn)膈下游離氣體定性診斷梗阻性：腸、膽、輸尿管、卵巢……腹痛特點(diǎn)：1、多急驟2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀定性診斷內(nèi)臟破裂：外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……）腹痛特點(diǎn)1、起病急驟（+外傷史）2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯3、腹穿為血性液4、失血性休克定性診斷缺血性：動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門(mén)靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點(diǎn)：1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史2、腹痛劇烈、

8、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，