份下肢深靜脈血栓

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1、下肢深靜脈血栓介入治療陳靜2016年3月25日定義下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈血回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢深靜脈。下肢深靜脈血栓若未及時治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，在急性階段由于血栓脫落所引起的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一，其臨床猝死率繼腫瘤、心梗之后位居第三。下肢深靜脈血栓形成的三大因素1.先天性/遺傳性因素，如凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)缺陷。2.獲得性/繼發(fā)性因素：如惡性腫瘤、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液病、內(nèi)分泌及代謝性疾病

2、和高粘滯綜合征等；3.靜脈結(jié)構(gòu)異?；蜓饔魷蛩?，如血管壁損傷、靜脈回流受阻及解剖因素(COCKET綜合癥)。另外還有年齡、吸煙、感染、高血脂、血管解剖異常、遺傳肥胖等因素。為什么下肢容易發(fā)生血栓？長期臥床患者，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，靜脈內(nèi)血流變慢，誘發(fā)血栓形成，另外2/3的人群在解剖上左髂總靜脈受到右髂總動脈的跨越壓迫，后面又受第三腰椎椎體擠壓，造成遠(yuǎn)端靜脈血回流受阻。故易發(fā)于下肢，尤其是左下肢。術(shù)后病人高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張。如果治療及時血栓可完全溶解，癥狀立即消失。否則，隨

3、著病變的繼續(xù)發(fā)展會引起下肢淺靜脈曲張，小腿皮膚色素沉著、硬化，甚至潰瘍形成，經(jīng)久不愈。部分患者可出現(xiàn)全身癥狀(發(fā)熱、WBC升高)，以及出現(xiàn)肺栓塞(胸痛、咯血、呼吸困難、卒死)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量且危及到生命安全。類型中央型周圍型混合型治療方案包括非手術(shù)（保守）治療及手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療包括抗感染、溶栓、抗凝和祛聚療法及一般處理，即適當(dāng)應(yīng)用利尿劑和激素，以減輕下肢的水腫。2.外科手術(shù)治療則采取靜脈手術(shù)取栓治療，其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，且有再發(fā)血栓的風(fēng)險。3.介入手術(shù)治療。保守治療1.抗凝療法：適用于范圍較小的血

4、栓，通過肝素和香豆素類抗凝劑（華法林）預(yù)防血栓的繁衍和再生，促進(jìn)血栓的消融。一般用低分子肝素鈉、低分子肝素鈣，最后使用香豆素衍生物，如華法林，至病人恢復(fù)正常生活3-6個月。2.溶栓療法：常用藥物為尿激酶、重組鏈激酶，主要作用是水解血栓內(nèi)的纖維蛋白而到達(dá)溶栓目的，維持5天左右。3.祛聚療法：藥物有低分子右旋糖酐、丹參等，能擴(kuò)充血容量、稀釋血液、降低粘稠度，又能防止血小板凝集，常作為輔助療法。華法林是一種口服抗凝劑，屬雙香豆素衍生物，能和維生素K競爭性地與肝臟有關(guān)的酶蛋白結(jié)合，阻礙維生素K食物利用而抗凝?？梢宰鳛殚L

5、期抗凝和預(yù)防DVT再發(fā)使用。口服華法林后一般要求病人每3d～7d監(jiān)測血藥濃度，以達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)比率2.0～3.0.不良反應(yīng)及注意點(diǎn)：一般不良反應(yīng)有皮炎、脫發(fā)、蕁麻疹、惡心、嘔吐、腰痛、腹瀉，也可見到麻痹性腸梗阻。用藥過量會導(dǎo)致低凝血酶原血癥性出血，表現(xiàn)為牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、子宮出血、傷口及潰瘍出血等。介入治療下肢深靜脈血栓形成通過彩超、深靜脈造影、胸部增強(qiáng)CT明確診斷后，即可行介入治療，介入治療在下肢深靜脈血栓應(yīng)用中的作用就是消除血栓、解除靜脈梗阻和預(yù)防致命性肺栓塞的發(fā)生。其主要技術(shù)手段有：濾器置入、導(dǎo)管溶

6、栓、球囊擴(kuò)張、支架植入、血栓的機(jī)械性抽吸、消融等。術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)安全核查心理安慰建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、標(biāo)尺定位、吸氧、吸引器備用。藥物準(zhǔn)備：鹽酸利多卡因、非離子型造影劑、肝素鈉、尿激酶、罌粟堿、地塞米松、及急救藥品、止痛藥品等。手術(shù)耗材準(zhǔn)備：一次性介入包、常規(guī)用物、5F導(dǎo)管鞘、150cm超滑導(dǎo)絲、5F豬尾巴導(dǎo)管、穿刺針、下腔靜脈濾器、5FC2導(dǎo)管、260cm交換導(dǎo)絲、5F溶栓導(dǎo)管等。術(shù)中配合密切觀察生命體征變化及病情變化，觀察有無胸痛、呼吸困難等癥狀。經(jīng)常詢問患者有無不適，觀察有無造影劑過敏反應(yīng)。嚴(yán)格無菌操作。

7、術(shù)中耗材的供給。常用穿刺途徑1、逆行穿刺：病人仰臥位，穿健側(cè)股靜脈-患側(cè)髂-股靜脈。最常用途徑。2、順行穿刺：病人取附臥位，穿患側(cè)腘靜脈。3、頸內(nèi)靜脈濾器放置位置：腎靜脈開口下緣1cm。濾器的選擇：應(yīng)根據(jù)病人的病情、年齡、下腔靜脈形態(tài)、直徑、血栓大小及游離程度來定，如年輕、血栓新鮮的患者一般使用可回收濾器。濾器植入手術(shù)過程穿刺成功后給豬尾巴行下腔靜脈造影，明確下腔靜脈有無血栓及濾器植入的位置。再次與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)濾器規(guī)格型號。先進(jìn)濾器輸送鞘，經(jīng)輸送鞘將濾器緩緩送入，X線下確認(rèn)腎靜脈開口位置無誤后緩緩后撤輸送鞘直到

8、彈開、完全釋放。重新進(jìn)豬尾巴導(dǎo)管腔靜脈造影確認(rèn)。導(dǎo)管溶栓給5FC2、260cm交換導(dǎo)絲至對側(cè)股靜脈照影，逐步下行至病變血管，根據(jù)病變長度選擇溶栓導(dǎo)管。常用的為美創(chuàng)醫(yī)療提供的端孔灌注溶栓導(dǎo)管和溶栓導(dǎo)絲組成的5F同軸灌注系統(tǒng)，側(cè)孔頭尾有標(biāo)記。其中央導(dǎo)絲在導(dǎo)管插入時不僅起到支撐作用，易于插入血栓內(nèi)且堵住導(dǎo)管頂孔，使注入的溶栓藥只能從導(dǎo)管側(cè)方裂隙涌出，增加了溶栓藥與血栓的接觸范圍，并能夠經(jīng)導(dǎo)管