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1、組織多普勒在心臟再同步化治療中的應用心臟再同步治療是慢性心力衰竭的有效治療手段之一；但仍有20%-30%符合適應癥的患者對CRT無反應。原因：左室同步性及最遲激動部位的確定、心肌瘢痕的存在、CRT的程控優(yōu)化、左室電極的植入。心臟再同步化起搏治療目前所面臨的問題是:如何選擇病例、左室電極位置的放置、和如何進行起搏參數(shù)優(yōu)化。超聲心動圖新技術組織多普勒可以評估心臟不同步，預測患者對該治療是否有效，對CRT起搏電極導線的位置，尤其是左心室電極導線的位置，起搏器參數(shù)的最佳設置、起搏器術后療效的評估有著重要的指導意義。組織多普勒原理：心臟血流和室壁運動
2、的速度和振幅范圍是不相同的，血流成像技術是使心臟的多普勒信號通過高通濾波器后，將低速室壁運動信號濾除，顯示的是高速運動的血流信息。TVI技術則相反，是使計算機系統(tǒng)選擇出低速、高振幅的室壁運動信息，直接反映心肌組織本身的運動?？梢酝ㄟ^定量不同節(jié)段心肌的收縮速度和時間,提供電-機械耦聯(lián)的信息,可以比QRS時限及傳統(tǒng)心臟超聲技術更敏感和準確地反映心臟運動同步性。選擇病例：很多研究報道,QRS寬度不能完全反映心室機械收縮的同步性,機械不同步是反映心肌收縮不同步的直接指標和評價預后的獨立因素。這一技術作為心電標準的一種良好補充用于指導CRT病例篩選,
3、從而提高CRT的反應率使心衰患者能夠最大獲益。選擇病例：目前判斷不同步的標準主要是心電圖QRS時限增寬,這個指標是一個電活動參數(shù).有研究表明在正常QRS波心力衰竭患者中仍存在機械收縮不同步；QRS波的寬度不能真實的代表機械運動的同步性。研究表明病態(tài)心肌的電與機械活動存在延遲耦聯(lián),即兩者的耦聯(lián)間期大大超過60ms,因而心室各部分電活動可能處于同步狀態(tài)以致除極形成的QRS波時限正常,但延遲耦聯(lián)的機械活動卻發(fā)生了病理性延遲,引起不同節(jié)段心肌的收縮延遲和不同步。目前有關心力衰竭心肌分子生物學研究提示，心臟機械活動的失同步化還可能與衰竭心臟的心肌細胞
4、外基質沉積、細胞丟失及心肌肥厚、心肌細胞內(nèi)超微結構變化如線粒體和收縮蛋白減少、有關酶的氧化磷酸化有關。研究者認為可能是衰竭心臟心肌細胞形態(tài)及超微結構發(fā)生改變從而導致心室收縮不同步，而對電傳導并未產(chǎn)生明顯影響。選擇病例：另一種可能是右室除極速度非?？?，即使左室不同步仍產(chǎn)生窄QRS波群。因此慢性心力衰竭患者心室內(nèi)的電傳導延遲與收縮不同步之間并不存在必然的聯(lián)系.因此在2005年公布的心力衰竭的心臟再同步治療研究首先引入超聲不同步指標,要求QRS時限介于120ms至149ms之間的患者必須滿足一定的心臟運動不同步指標才予以CRT。左室電極位置的放置
5、：CRT無效的原因之一為左室電極位置不當，左室電極應置于收縮最延遲部位。如果不能在收縮最延遲部位插入電極,而將電極放置在其他位置,效果明顯減弱。而且插入電極部位與收縮最延遲部位距離較遠則效果減弱。左室電極位置的放置：研究通過測定各節(jié)段心肌收縮達峰值速度的時間差來評價室內(nèi)同步性:采集心尖四腔心、兩腔心以及左室長軸三個切面,分別測量左室基底段、中段共12個節(jié)段的收縮達峰時間(Ts),當任意兩個節(jié)段的達峰時間差(Ts-maxD)>100ms時被認為存在室內(nèi)不同步；同時計算12個節(jié)段收縮達峰時間的標準差(Ts-s),作為左室的“收縮不同步指數(shù)”。與
6、CRT療效的相關性研究表明左室12個節(jié)段收縮達峰時間的標準差（Ts-s）>34.4ms時預測CRT有效的靈敏度為87%,特異度為81%。左室電極位置的放置：兩個指標評價室內(nèi)不同步:在12個節(jié)段中任意2個節(jié)段的Ts相差最大值（Ts-maxD)大于100ms認為存在室內(nèi)不同步；或12個節(jié)段中Ts的標準差(Ts-s),當標準差大于34.4ms認為存在室內(nèi)不同步。健康成人左室壁PW-TDI頻譜形態(tài)DCM慢性心衰患者左室壁PW-TDI頻譜形態(tài)改變左室電極位置的放置：Yu等采用TDI技術隊56例QRS波時限增寬的頑固性心衰患者的左室壁各節(jié)段進行分析，結
7、果顯示：收縮最延遲的部位以左室下壁最為多見(45%)；其次為側壁(30%)、后壁(25%)、后間隔（16%）；前間隔及前壁最為少見(5%,11%)；但另有研究表明最晚收縮的位置以左室側壁最多見(35%),其次是前壁和后壁(26%,23%),下壁及間隔最少見(16%)?？梢娛湛s最延遲的部位因人而異,相應地最佳起搏部位也應個體化選擇。如何進行起搏參數(shù)優(yōu)化：通過哪種方法快速便捷的設定最佳VV間期，最大程度上減小左心室收縮的不同步，和(或)提高左心室收縮功能，目前尚無定論。在臨床工作中主要根據(jù)超聲心動圖左心室流出道或主動脈瓣血流頻譜計算出的主動脈速
8、度時間積分，再經(jīng)過公式運算得出心輸出量，通過評價不同心室延遲時間條件下心輸出量的高低來決定最佳VV間期。目前較多的臨床研究表明，組織多普勒技術對心室內(nèi)同步性的觀察有其獨到之處。應
