《安寧療護(hù)評估表》《安寧共同照護(hù)表》.doc

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1、安寧療護(hù)評估表護(hù)理人員護(hù)計劃于療護(hù)1.疼痛治療藥物之建議:?□無□有□Forcancerpain:Acetaminophen□NSAID□Tramadol□Demerol□Codeine□Morphine□Adjuvant其他__________________Forbreakthroughpain:□無□有________________________預(yù)防處理便秘措施:□無□灌腸□藥物□其他__________________2.協(xié)助其他癥狀處置之建議：□藥物治療：如__________________□緩解性化療□緩解性

2、放療療護(hù)處置：□噴霧處置□水腫按摩□腹部按摩□傷口換藥□其他療護(hù)指導(dǎo)：□飲食指導(dǎo)□復(fù)健指導(dǎo)□其他指導(dǎo)舒適護(hù)理：□移位□翻身擺位□床上擦澡□穿上洗頭□美足護(hù)理□放松療法□皮膚護(hù)理□口腔護(hù)理□被動運(yùn)動其他__________________3.心理社會問題照護(hù)：病人：□支持與傾聽□轉(zhuǎn)介□提供適當(dāng)處置__________________家屬：□支持與傾聽□轉(zhuǎn)介□提供適當(dāng)處置__________________4.靈性宗教需求照護(hù)：病人：□生命回顧□生命意義的討論□人際關(guān)系的修復(fù)連結(jié)□宗教信仰的加深□宗教儀式實行□后事交代□協(xié)助心愿達(dá)

3、成□轉(zhuǎn)介其他_______家屬：□生命回顧□生命意義的討論□人際關(guān)系的修復(fù)連結(jié)□宗教信仰的加深□宗教儀式實行□后事交代□協(xié)助心愿達(dá)成□轉(zhuǎn)介□其他__________________4.協(xié)助病人認(rèn)知：病人：□診斷□病情與預(yù)后□DNR簽署___家屬：□診斷□病情與預(yù)后□DNR簽署___6.協(xié)助療護(hù)模式?jīng)Q策：管路放置取舍（□Endotrachealtube□NGtube□Foley□Chest□tube/pigtail　□PEG/Gastrostomy/Jejunostomy□Tracheostomy□other__________

4、________）營養(yǎng)水分取舍：（□TPN□IVfluidbloodtransfusion□other__________________）藥物取舍：（□antibiotics□sedatives□opioids□steroids□other__________________）檢查取舍：（□影像檢查□血液檢查□病理切片□其他__________________）死亡準(zhǔn)備：（□瀕死癥狀評估與護(hù)理□遺體護(hù)理□臨終照顧場所________□其他__________________）出院準(zhǔn)備：（□本院安寧住院□本院安寧居家□本院一般

5、居家□他院安寧住院□他院一般居家□其他________________）安寧共同照護(hù)表姓名：男□女□病歷號：年齡：床號：身份：□自費(fèi)□保健照顧日期年月日照顧時間自□□：□□至□□：□□問題癥狀評估主要癥狀：病人ECOG：分（請輸入0-4分）.疼痛強(qiáng)度分，（請輸入0-10分，如無法評估請?zhí)畲稹?9”）Forcancerpain:□acetaminophen□NSAID□tramadol□demerol□codeine□morphine□adjuvant□其他____________________________________

6、_________________Forbreakthpain：□無□有___________________________________B.便秘：最嚴(yán)重_______分左列癥狀請以評估是病人的實際情況給予平值（0-4分；無法評估C.呼吸困難：最嚴(yán)重_______分請?zhí)畲稹?9”）D.惡心嘔吐：最嚴(yán)重_______分0分：無癥狀1分：輕微、偶爾發(fā)生，尚未造成居家困擾E.瞻望躁動：最嚴(yán)重_______分2分：中度，易造成居家困擾，或因而限制了病人部分活動3分：嚴(yán)重，時常發(fā)生，限制日?；顒踊蛎黠@影響其注意力4分:很嚴(yán)重，持續(xù)不

7、斷，讓居家無法忍受2.其他癥狀：□意識不清□虛弱疲乏□食欲不振□輕度潰瘍□腹瀉□腹脹□腹水□腸梗阻□打嗝□咳嗽□上腔靜脈壓迫癥狀群□水腫□血尿□貧血□貧血□皮膚癢□大小便失禁□尿意滯留□里急后重□腫瘤潰瘍□傷口□出血□眩暈□吞咽困難□脊髓壓迫□壓瘡□感染□發(fā)燒□失眠□瀕死癥狀□其他_______3.心理社會問題：病人：□情緒困擾□疾病認(rèn)知與適應(yīng)困難□家庭互動溝通問題□經(jīng)濟(jì)資源支持系統(tǒng)缺乏□心愿未了與后事準(zhǔn)備缺乏□無法評估□其他_______家屬：□情緒困擾□疾病認(rèn)知與適應(yīng)困難□家庭互動溝通問題□經(jīng)濟(jì)資源支持系統(tǒng)缺乏□心愿未了與

8、后事準(zhǔn)備缺乏□無法評估□其他_______