重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南

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1、重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)患者是侵襲性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI)的高發(fā)人群，并且IFI日益成為導(dǎo)致ICU患者死亡的重要病因之一。為使重癥醫(yī)學(xué)工作者對IFI有一個(gè)全面、系統(tǒng)的認(rèn)識，以便指導(dǎo)和規(guī)范我國ICU醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐，制定出《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》。一、重癥患者IFI的流行病學(xué)（一）ICU患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率在過去的幾十年中ICU患者IFI的發(fā)病率不斷增加[1]，約占醫(yī)院獲得性感染的8～15%

2、[2]。以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是IFI最常見的病原菌，分別占91.4%和5.9%。在美國，念珠菌血癥已躍居院內(nèi)血源性感染的第四位[3]。研究顯示，器官移植受者真菌感染的發(fā)病率為20%～40%，而艾滋病患者發(fā)生真菌感染的可能性高達(dá)90%。盡管抗真菌的非藥物治療措施越來越受到重視，而且不斷有新的抗真菌藥物問世，但I(xiàn)FI的發(fā)病率仍有明顯升高的趨勢[1-3]。（二）ICU患者侵襲性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌為主，其中白念珠菌是最常見的病原菌(占4

3、0%～60%)。但近年來非白念珠菌(如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐漸增加。侵襲性曲霉感染的發(fā)生率也在逐漸上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。曲霉多存在于潮濕陰暗且缺乏通風(fēng)的環(huán)境中，其孢子飄浮于空氣中而易于被病人吸入。曲霉屬中最常見的是煙曲霉、黃曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉較少見。另外賽多孢霉屬、鐮孢霉屬、接合菌中的根霉屬和毛霉屬的感染率也有所增加[5]。（三）ICU患者侵襲性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，僅次于血液系統(tǒng)腫瘤患者[6]。侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%～60%[3

4、]，而念珠菌血癥的粗病死率甚至高達(dá)40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其它念珠菌。盡管ICU患者侵襲性曲霉感染發(fā)生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。-31-（四）ICU患者侵襲性真菌感染的高危因素在ICU中，IFI除了可發(fā)生于存在免疫抑制基礎(chǔ)疾病或接受免疫抑制治療的患者，更多的則是發(fā)生在之前沒有免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患者，這與疾病本身或治療等因素導(dǎo)致的免疫麻痹/免疫功能紊亂有關(guān)[7-15]。與其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞。I

5、CU患者往往帶有多種體腔和血管內(nèi)的插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多的皮膚、粘膜等解剖生理屏障損害，因此使得正常定植于體表皮膚和體腔粘膜表面的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織和血液。ICU患者IFI的高危因素主要包括：①ICU患者病情危重且復(fù)雜；②侵入性監(jiān)測和治療手段的廣泛應(yīng)用；③應(yīng)用廣譜抗菌藥物；④常合并糖尿病、COPD、腫瘤等基礎(chǔ)疾病；⑤皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；⑥器官移植廣泛開展；⑦腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；⑧ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存

6、時(shí)間和ICU住院時(shí)間延長[3]。二、IFI常見病原真菌的特點(diǎn)引起IFI的病原體可分為兩類：真性致病菌和條件致病菌。前者僅由少數(shù)致病菌組成，主要包括組織胞漿菌和球孢子菌，它們可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受損的病人中，由真性致病菌所致的感染常為致命性的。條件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受損的宿主。念珠菌、曲霉、隱球菌和毛霉是最常見引起IFI的病原菌。（一）致病性念珠菌念珠菌是最常見的一類條件致病菌，常見的致病性念珠菌（假絲酵母菌）有：白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔

7、念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。念珠菌培養(yǎng)產(chǎn)生酵母樣菌落。顯微鏡下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌在玉米吐溫瓊脂培養(yǎng)基上均可產(chǎn)生假菌絲及芽孢，白念珠菌還可產(chǎn)生厚膜孢子。在37℃血清中培養(yǎng)2～3h，可長出芽管，是重要的實(shí)驗(yàn)室鑒別特征。念珠菌廣泛存在于自然界中，大多無致病性。-31-作為人體的正常菌群，只有在機(jī)體防御機(jī)制受損時(shí)才會引起疾病。其毒力由多種因素決定，包括念珠菌與組織的黏附性、念珠菌酵母相-菌絲相的雙相性等，同時(shí)念珠菌感染與機(jī)體防御功能密切相關(guān)。（二）致病性曲霉曲霉為條件致病菌，致病性曲霉的種群主要包括煙曲霉、黃曲霉和

8、土曲霉等。曲霉的鑒定主要還是依賴形態(tài)學(xué)特征：通常以菌落形態(tài)和分生孢子頭的顏色進(jìn)行群的劃分；然后以分生孢子的形態(tài)、顏色，產(chǎn)孢結(jié)構(gòu)的數(shù)目，頂囊的形態(tài)以及有性孢子的形態(tài)等進(jìn)行種的鑒定。強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)條件的標(biāo)準(zhǔn)化，常用的培養(yǎng)基為察氏瓊脂或察氏酵母浸膏瓊脂。曲霉孢子約2～5μm大小，易在空氣