廣東氣瓶移動式壓力容器

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1、廣東省氣瓶（移動式壓力容器）充裝許可申請書申請單位：設備類別(或品種)：介質類別：申請類別：申請日期：廣東省質量技術監(jiān)督局制申請單位基本情況單位名稱所在市所在區(qū)(縣)注冊地址充裝地址營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機構代碼所屬行業(yè)經(jīng)濟類型法定代表人（負責人）成立日期建設工程規(guī)劃許可證號消防驗收意見書編號聯(lián)系電話傳真電子郵箱互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址固定資產(chǎn)（萬元）注冊資金（萬元）負責人(站長)技術負責人安全管理人總人數(shù)/充裝站人數(shù)所屬法人單位名稱申請代理機構機構名稱機構地址組織機構代碼法定代表人代理負責人電話傳真電子郵箱注：應附相關證照復印件（原件交驗）申請充裝許可范圍［換證申請的，在原有許可欄內打√；首次

2、申請（包括未及時換證按首次申請）的，在新申請許可欄內打√］序號設備類別或品種介質類別介質名稱原有許可新申請許可備注申請單位聲明在此，我代表本單位鄭重聲明：本單位的成立符合中華人民共和國的有關規(guī)定，沒有對辦理氣瓶（移動式壓力容器）充裝許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關司法限制與處罰。現(xiàn)按照規(guī)定申請氣瓶（移動式壓力容器）充裝許可，并接受審查。對所提交的全部申請材料的真實性負責。在取得許可后，將嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，保證充裝質量和充裝安全，接受監(jiān)督管理。申請單位法定代表人（負責人）：（簽字）日期：（申請單位公章）注：應附法定代表人身份證復印件；非法定代表人親自辦理的，還應附

3、法定代表人授權書及代理人身份證復印件。換證申請的，應附原許可證復印件申請單位資源情況占地面積（m2）儲罐區(qū)面積（m2）檢查人員數(shù)量（人）充裝人員數(shù)量（人）專業(yè)技術人員數(shù)量（人）安全管理人員數(shù)量（人）氣瓶充裝介質總儲存能力（m3）充裝間總面積（m2）液化氣體充裝秤數(shù)量（臺）復檢秤數(shù)量（臺）液化石油氣充裝流水線數(shù)量（條）流水線充裝秤數(shù)量（臺）永久氣體防錯裝接頭數(shù)量（支）溶解乙炔充裝接頭數(shù)量（支）登記的氣瓶品種主要型號數(shù)量簽約氣瓶定期檢驗機構名稱許可證編號許可項目約檢氣瓶品種移動式壓力容器充裝充裝場地面積（m2）充裝車位數(shù)（臺）秤量衡器數(shù)量（臺）秤量衡器最大量程（噸）注：應附與簽約氣

4、瓶定期檢驗機構的檢驗協(xié)議復印件（原件交驗）和氣瓶登記電子檔案充裝單位商標或品牌標識管理、專業(yè)技術、作業(yè)人員情況序號姓名崗位身份證號碼年齡所學專業(yè)（學歷）職務/職稱特種設備作業(yè)持證情況項目類別或代號資格證書編號注：應附相關人員《特種設備作業(yè)人員證》復印件（原件交驗），證件聘用欄中應有有效的聘用記錄。主要儲存、充裝設備和分析、檢（監(jiān)）測儀器情況（適用于液化石油氣充裝）序號設備名稱型號及主要技術參數(shù)單位數(shù)量1臥罐（球罐）臺2殘液罐　臺　3壓縮機　臺　4烴泵　臺　5充裝秤　臺　6復檢秤　臺　7氣瓶充裝接頭/加氣機個/臺8移動式壓力容器充裝裝置　套　9壓力管道　km　10緊急切斷裝置　套

5、　11可燃氣體濃度監(jiān)測報警裝置　套　12防超裝報警裝置　套　13充裝計量裝置　套　14質量流量計　臺　15遠程監(jiān)控裝置　套　16固定式電子衡　臺　17真空泵　臺　18介質分析檢測儀器臺19二甲醚檢測儀器　臺　主要儲存、充裝設備和分析、檢（監(jiān)）測儀器情況［適用于壓縮氣體低溫液化氣體）充裝］序號設備名稱型號及主要技術參數(shù)單位數(shù)量1低溫液體儲罐　臺　2氣化器　臺　3壓縮機　臺　4低溫液體泵　臺　5稱量衡器　臺　6永久氣體充裝排/低溫液化永久氣體氣瓶充裝接頭　套/個　7壓力管道　km　8長管拖車充裝裝置　套　9真空泵　臺　10充裝計量裝置　套　11質量流量計　臺　12遠程監(jiān)控裝置　套　

6、13固定式電子衡　臺　14氣體危險濃度監(jiān)測報警裝置　套　15介質分析檢測儀器　臺　　　　　主要儲存、充裝設備和分析、檢（監(jiān)）測儀器情況［適用于液化氣體（除液化石油氣外）充裝］序號設備名稱型號及主要技術參數(shù)單位數(shù)量1液化氣體儲罐　臺　2壓縮機　臺　3充裝泵　臺　4充裝秤　臺　5復檢秤　臺　6氣瓶充裝接頭個7壓力管道　km　8緊急切斷裝置　套　9充裝計量裝置　套　10質量流量計　臺　11遠程監(jiān)控裝置　套　12固定式電子衡　臺　13毒性或可燃性氣體濃度監(jiān)測報警裝置　套　14介質分析檢測儀器　臺　　　　　主要儲存、充裝設備和分析、檢（監(jiān)）測儀器情況（適用于溶解氣體充裝）1乙炔壓縮機　臺

7、　2高壓干燥器　臺　3丙酮貯罐　臺　4丙酮計量罐　　　臺　5丙酮泵　臺　6真空泵　臺　7乙炔充裝排　套　8稱量衡器　臺　9壓力管道　km　10可燃氣體濃度監(jiān)測報警裝置　套　11介質分析檢測儀器　臺　　　　　　　　　本單位其它充裝站或連鎖經(jīng)營單位情況瓶裝氣體品牌授權單位名稱充裝地址許可證編號氣瓶數(shù)量氣體儲量序號被授權單位名稱充裝地址許可證編號氣瓶數(shù)量氣體儲量總計提交的文件資料序號文件資料名稱篇幅或頁數(shù)12345678910備注填寫說明1.首頁及內頁中的設備類別或品種、介質類別以及介質名稱欄：均