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1、dewinter綜合征L.V2017-11-30一、病史簡(jiǎn)介1、患者，鄧**，男性，59歲。2、主訴：突發(fā)胸痛1小時(shí)。+3、現(xiàn)病史：患者于2017年11月20日18點(diǎn)05分在健身房健身時(shí)突發(fā)胸痛，壓榨感，位于心前區(qū)，范圍約巴掌大小，不向左肩左背放射，疼痛呈持續(xù)性，休息無(wú)緩解，伴心慌、出汗，起病后急呼120出診，18點(diǎn)37分我院急診科醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)首次醫(yī)療接觸，18點(diǎn)40分到達(dá)本院大門(mén)，18點(diǎn)47分完成首份心電圖，并急查心梗三項(xiàng)，同時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診，考慮診斷“急性心肌梗死”，19點(diǎn)10分口服一包藥抗血小板聚集（阿司匹林片
2、300mg，替格瑞洛片180mg）。19點(diǎn)30分簽署手術(shù)知情同意書(shū)，患者進(jìn)入導(dǎo)管室。19點(diǎn)47分開(kāi)始開(kāi)始冠脈造影，19點(diǎn)52分造影結(jié)束。造影示“前降支中段大量血栓形成，狹窄程度約70-90%”。4、既往史：既往體質(zhì)尚可，否認(rèn)有“高血壓病、糖尿病”等病史存在，否認(rèn)其他慢性病傳染病史，有長(zhǎng)期吸煙史，每天一包，約30年。否認(rèn)有藥物過(guò)敏史。5、入院體檢：T：36.2℃；P：74次/分，脈搏規(guī)則；R：18次/分，呼吸規(guī)則；BP：150/80mmHg。神志清楚，自動(dòng)體位。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界不大，心率74次/分，
3、心率規(guī)則，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。一、什么是dewinter綜合征1、dewinter綜合征怎么來(lái)的？2008年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生deWinter等人通過(guò)回顧其心臟中心1532例左前降支（LAD）近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發(fā)現(xiàn)，其中有30例并未出現(xiàn)典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表現(xiàn)模式。2、dewinter綜合征心電圖表現(xiàn)？與dewinter綜合征相關(guān)的心電圖特點(diǎn)為：①胸前V1-6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對(duì)稱(chēng)高尖；②QRS波通常不寬或輕度增寬；③部
4、分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；④多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。平均心電圖記錄時(shí)間為癥狀發(fā)作后1.5小時(shí)。急診冠脈造影均未發(fā)現(xiàn)明顯左主干病變，約2/3患者為前降支單支病變。犯罪病變均在前降支近段，86%患者術(shù)前LAD血流為T(mén)IMI0-1級(jí)，急診PCI術(shù)后該ECG現(xiàn)象消失。與ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此ECG表現(xiàn)的患者更年輕、多為男性及患有高膽固醇血癥。由于臨床醫(yī)師對(duì)此ECG往往認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致診治時(shí)間延誤。3、dewinter綜合征心電圖一定不動(dòng)態(tài)演變嗎？dewinter綜合征心電圖改變被認(rèn)為是一種“超急性期
5、”改變，但超急性期這一說(shuō)法往往對(duì)應(yīng)于STEMI患者早期的T波高尖。同樣為左前降支完全閉塞，deWinter綜合征不但有T波高尖改變，還伴有ST段上斜型壓低，早期觀點(diǎn)認(rèn)為，這種改變是靜態(tài)的，可直接進(jìn)展為透壁心肌梗死，基本不會(huì)動(dòng)態(tài)演變?yōu)镾TEMI。隨著病例報(bào)道的增多，dewinter綜合征其實(shí)也可以演變?yōu)镾TEMI，究竟這類(lèi)患者應(yīng)該視為STEMI的早期改變，亦或是一種特殊類(lèi)型的急性冠脈綜合征，很難給出確切定義，但無(wú)論dewinter綜合征與STEMI的關(guān)系如何，臨床都應(yīng)將其視為STEMI的“等危心電圖（STEMIequi
6、valent）”。4、dewinter綜合征心電圖的鑒別診斷有哪些？①與急性心肌梗死的超急期ST-T改變相鑒別：超急期的心電圖特征性改變?yōu)樾厍皩?dǎo)聯(lián)T波高大，可以不對(duì)稱(chēng)，基底部寬。它是冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)的早期改變，隨著心肌缺血損傷的加重，最終演變?yōu)镾TEMI。②與心率增快時(shí)的ST段上斜型壓低相鑒別：心率增快（如平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)）常常出現(xiàn)ST段上斜型壓低，目前認(rèn)為與心房復(fù)極有關(guān)，且并不存在心肌缺血。心電圖上兩者最簡(jiǎn)單、重要的鑒別點(diǎn)就是deWinterST-T改變是在心率并不增快的時(shí)候出現(xiàn)。③與高鉀血癥相鑒別：高鉀血癥患者主要表
7、現(xiàn)為基底窄且對(duì)稱(chēng)、高尖的T波，但不伴有ST段上斜型壓低的表現(xiàn)，結(jié)合患者胸痛癥狀、心肌損傷標(biāo)志物檢查，鑒別不難。高鉀血癥心電圖二、為什么會(huì)出現(xiàn)這種心電圖改變？關(guān)于deWinterST-T改變的確切機(jī)制目前尚沒(méi)有一種令人滿(mǎn)意的解釋?zhuān)煌茰y(cè)ST段改變與T波高尖可能與心肌損傷時(shí)細(xì)胞膜內(nèi)外鉀離子水平變化、缺血心肌頓抑有關(guān)。三、處理策略1、dewinter綜合征按照非ST段抬高型心肌梗死處理嗎？由于dewinter綜合征的ST段是壓低為主，但造影結(jié)果多提示為前降支單一血管病變，且為近端完全或次全閉塞，與非ST段抬高型心肌梗死的血管
8、病變特點(diǎn)不相符，所以也不能歸為非ST段抬高型ACS。這種心電圖表現(xiàn)是由于左前降支完全閉塞或者次全閉塞所致，必須行急診冠脈介入治療，開(kāi)通梗死相關(guān)血管，挽救存活心肌。2、如果按ST段抬高型心肌梗死處理，可以溶栓嗎？前面提到了dewinter綜合征不能按照非ST段抬高型心肌梗死進(jìn)行單純抗栓治療，而應(yīng)該效仿STEMI進(jìn)行積極的介入治療以挽救壞死心肌。既
