子宮肌瘤4次手術(shù)后足月剖宮產(chǎn)1例

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1、子宮肌瘤4次手術(shù)后足月剖宮產(chǎn)1例張清妹1　陳　捷21福建中醫(yī)藥大學(xué)福建省福州市3501222福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院福建省福州市350004【摘　要】目的：探討子宮肌瘤的復(fù)發(fā)及剔除術(shù)后妊娠期發(fā)生子宮破裂的危險因素。方法：回顧福建省人民醫(yī)院收治的1例患者診治經(jīng)過。結(jié)果：本病例先后3次腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、1次宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)后足月剖宮產(chǎn)1子。結(jié)論：行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)前臨床醫(yī)師要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證、掌握嫻熟的操作技巧剔除盡可能多的肌瘤，以期降低復(fù)發(fā)率。.jyqk×6.13cm×8.69cm），宮頸潴留囊腫，右卵巢偏大。平

2、素體健，0-0-2-0，人流1次，孕中期引產(chǎn)1次。入院診斷：子宮肌瘤。在全麻下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)+右卵巢黃體囊腫剝除術(shù)，術(shù)后病理報告:子宮平滑肌瘤，細胞生長活躍，富于膠原；（右卵巢）囊性黃體。術(shù)中出血約50ml，術(shù)后30h排氣，術(shù)后住院4天出院?；颊?012年8月自覺下腹部疼痛再發(fā)肌瘤2月再次入院，查彩超示：子宮多發(fā)低回聲團塊（肌瘤？大者約4.2cm×3.5cm，3.0cm×2.7cm）；左附件區(qū)囊性腫物；右附件區(qū)不規(guī)則無回聲區(qū)。入院診斷：子宮肌瘤、雙附件區(qū)腫物、雙側(cè)卵巢囊腫。在全麻下行腹腔鏡盆腔粘連松解術(shù)+子宮腫物剔除術(shù)+盆腔

3、各處腫物摘除術(shù)。術(shù)后病理示：（1）（腹壁）子宮內(nèi)膜異位癥。（2）（子宮）平滑肌瘤。（3）（盆腔）平滑肌瘤，輸卵管粘膜慢性炎癥。（4）（右輸卵管系膜）平滑肌瘤伴灶性出血、壞死?；颊?013年5月因“子宮肌瘤復(fù)發(fā)”在“南京軍區(qū)福州總院”行“宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理示：子宮粘膜下平滑肌瘤，局部細胞生長活躍?；颊?013年8月因子宮肌瘤再發(fā)20天入院，查彩超示：子宮內(nèi)膜增厚（約1.45cm）；子宮壁混合回聲結(jié)節(jié)；左附件區(qū)無回聲區(qū)。入院診斷：（1）子宮肌瘤。（2）子宮內(nèi)膜增厚待查。（3）復(fù)發(fā)性子宮多發(fā)肌瘤術(shù)后?；颊哂猩髲娏?/p>

4、要求手術(shù)治療，行腹腔鏡盆腔粘連松解術(shù)+子宮腫物剔除術(shù)+盆腔各處腫物摘除術(shù)。術(shù)后病理示：（1）（子宮底后壁、子宮）平滑肌瘤。（2）（附件贅生物）平滑肌瘤。（3）卵巢囊性濾泡。患者末次月經(jīng)2014年6月22日，預(yù)產(chǎn)期2015年3月29日。孕4月自覺胎動，孕中期行唐氏篩查提示開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險，未行羊水染色體檢查。停經(jīng)38+2周于省立醫(yī)院產(chǎn)檢查彩超示：宮內(nèi)單活胎，頭位，Ⅱ-Ⅲ級胎盤，孕婦子宮肌層多發(fā)肌瘤聲像，雙側(cè)髂靜脈腔內(nèi)低回聲，考慮靜脈平滑肌瘤，于2015年3月19日門診擬：①G3P0孕39+4周宮內(nèi)妊娠L(fēng)OA。②瘢痕子宮。③子宮肌

5、瘤剔除術(shù)后。④子宮多發(fā)平滑肌瘤。⑤雙側(cè)髂靜脈腔內(nèi)平滑肌瘤。收住福建省立醫(yī)院。產(chǎn)科檢查宮高38cm，腹圍98cm，胎位LOA，胎心142次/分，頭先露，定，胎兒估計體重：3000g，肛查工口未開，S-3，未破膜，骨盆外測量為25cm-27cm-20cm-9cm。據(jù)上述診斷：①G3P0孕39+4周宮內(nèi)妊娠L(fēng)OA。②瘢痕子宮。③子宮肌瘤剔除術(shù)后。④子宮多發(fā)平滑肌瘤。⑤雙側(cè)髂靜脈腔內(nèi)平滑肌瘤。診斷依據(jù)：停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，胎動感，子宮增大與孕周相符，B超提示，結(jié)合既往史。處理:做好術(shù)前準(zhǔn)備后，于2015年3月23日在持續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)

6、。病理診斷報告（子宮體部）：子宮平滑肌瘤，細胞密度中等，核分裂象罕見，未見壞死，伴玻璃樣變性及間質(zhì)出血。隨訪兩個月母子二人一切正常。2討論子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%~30%，近年來呈上升趨勢，該術(shù)式5年累積復(fù)發(fā)率高達62%，其中9%需要再次手術(shù)治療。相關(guān)文獻報道肌瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素分別是術(shù)前接受GnRH-a治療、多發(fā)肌瘤、無生產(chǎn)史、術(shù)前子宮大小>孕10周、肌瘤伴有紅色變性和隨訪時間長等。該患者存在上述危險因素與體內(nèi)致瘤因素的相互作用可能導(dǎo)致肌瘤的一再復(fù)發(fā)。患者盆腔子宮平滑肌瘤，可能源于腹腔鏡剔除肌瘤時肌瘤

7、的粉碎播散導(dǎo)致的腹膜播散性平滑肌瘤病，但粉碎術(shù)相關(guān)的平滑肌瘤風(fēng)險需要根據(jù)開腹手術(shù)操作相關(guān)的合并癥（包括死亡）進行平衡。然而子宮的存在對婦女的心理及生理有特定的作用，不應(yīng)輕易切除，尤其對于未生育者，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)保留了子宮、切口小、出血較少、疼痛程度輕、排氣時間短、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，現(xiàn)已作為一種常規(guī)術(shù)式廣泛運用于臨床。對于合并肌瘤的生育期婦女來說，在排查了輸卵管、排卵等因素導(dǎo)致的不孕可以考慮行子宮肌瘤剔除術(shù)，以幫助其受孕。剔除肌瘤的數(shù)目、大小、類型并非術(shù)后妊娠期發(fā)生子宮破裂的危險因素，肌瘤的位置（子宮后壁、宮底、宮角或與

8、輸卵管相隔1～2cm的肌瘤）、術(shù)者的操作方法（單純電凝止血未縫合）、術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗不足和術(shù)后妊娠時間（<3個月）與術(shù)后妊娠期子宮破裂高風(fēng)險相關(guān)。臨床醫(yī)師術(shù)前要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證、掌握嫻熟的操作技巧剔除盡可能多的肌瘤，以期降低復(fù)發(fā)