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1、子宮肌瘤4次手術后足月剖宮產1例張清妹1 陳 捷21福建中醫(yī)藥大學福建省福州市3501222福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院福建省福州市350004【摘 要】目的：探討子宮肌瘤的復發(fā)及剔除術后妊娠期發(fā)生子宮破裂的危險因素。方法：回顧福建省人民醫(yī)院收治的1例患者診治經過。結果：本病例先后3次腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、1次宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤切除術后足月剖宮產1子。結論：行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術前臨床醫(yī)師要嚴格把握手術適應證、掌握嫻熟的操作技巧剔除盡可能多的肌瘤，以期降低復發(fā)率。.jyqk×6.13cm×8.69cm），宮頸潴留囊腫，右卵巢偏大。平
2、素體健，0-0-2-0，人流1次，孕中期引產1次。入院診斷：子宮肌瘤。在全麻下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術+右卵巢黃體囊腫剝除術，術后病理報告:子宮平滑肌瘤，細胞生長活躍，富于膠原；（右卵巢）囊性黃體。術中出血約50ml，術后30h排氣，術后住院4天出院。患者2012年8月自覺下腹部疼痛再發(fā)肌瘤2月再次入院，查彩超示：子宮多發(fā)低回聲團塊（肌瘤？大者約4.2cm×3.5cm，3.0cm×2.7cm）；左附件區(qū)囊性腫物；右附件區(qū)不規(guī)則無回聲區(qū)。入院診斷：子宮肌瘤、雙附件區(qū)腫物、雙側卵巢囊腫。在全麻下行腹腔鏡盆腔粘連松解術+子宮腫物剔除術+盆腔
3、各處腫物摘除術。術后病理示：（1）（腹壁）子宮內膜異位癥。（2）（子宮）平滑肌瘤。（3）（盆腔）平滑肌瘤，輸卵管粘膜慢性炎癥。（4）（右輸卵管系膜）平滑肌瘤伴灶性出血、壞死。患者2013年5月因“子宮肌瘤復發(fā)”在“南京軍區(qū)福州總院”行“宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤切除術”，術后病理示：子宮粘膜下平滑肌瘤，局部細胞生長活躍?；颊?013年8月因子宮肌瘤再發(fā)20天入院，查彩超示：子宮內膜增厚（約1.45cm）；子宮壁混合回聲結節(jié)；左附件區(qū)無回聲區(qū)。入院診斷：（1）子宮肌瘤。（2）子宮內膜增厚待查。（3）復發(fā)性子宮多發(fā)肌瘤術后?；颊哂猩髲娏?/p>
4、要求手術治療，行腹腔鏡盆腔粘連松解術+子宮腫物剔除術+盆腔各處腫物摘除術。術后病理示：（1）（子宮底后壁、子宮）平滑肌瘤。（2）（附件贅生物）平滑肌瘤。（3）卵巢囊性濾泡?；颊吣┐卧陆?014年6月22日，預產期2015年3月29日。孕4月自覺胎動，孕中期行唐氏篩查提示開放性神經管缺陷高風險，未行羊水染色體檢查。停經38+2周于省立醫(yī)院產檢查彩超示：宮內單活胎，頭位，Ⅱ-Ⅲ級胎盤，孕婦子宮肌層多發(fā)肌瘤聲像，雙側髂靜脈腔內低回聲，考慮靜脈平滑肌瘤，于2015年3月19日門診擬：①G3P0孕39+4周宮內妊娠LOA。②瘢痕子宮。③子宮肌
5、瘤剔除術后。④子宮多發(fā)平滑肌瘤。⑤雙側髂靜脈腔內平滑肌瘤。收住福建省立醫(yī)院。產科檢查宮高38cm，腹圍98cm，胎位LOA，胎心142次/分，頭先露，定，胎兒估計體重：3000g，肛查工口未開，S-3，未破膜，骨盆外測量為25cm-27cm-20cm-9cm。據上述診斷：①G3P0孕39+4周宮內妊娠LOA。②瘢痕子宮。③子宮肌瘤剔除術后。④子宮多發(fā)平滑肌瘤。⑤雙側髂靜脈腔內平滑肌瘤。診斷依據：停經史，早孕反應，胎動感，子宮增大與孕周相符，B超提示，結合既往史。處理:做好術前準備后，于2015年3月23日在持續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產術
6、。病理診斷報告（子宮體部）：子宮平滑肌瘤，細胞密度中等，核分裂象罕見，未見壞死，伴玻璃樣變性及間質出血。隨訪兩個月母子二人一切正常。2討論子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%~30%，近年來呈上升趨勢，該術式5年累積復發(fā)率高達62%，其中9%需要再次手術治療。相關文獻報道肌瘤復發(fā)的相關危險因素分別是術前接受GnRH-a治療、多發(fā)肌瘤、無生產史、術前子宮大小>孕10周、肌瘤伴有紅色變性和隨訪時間長等。該患者存在上述危險因素與體內致瘤因素的相互作用可能導致肌瘤的一再復發(fā)。患者盆腔子宮平滑肌瘤，可能源于腹腔鏡剔除肌瘤時肌瘤
7、的粉碎播散導致的腹膜播散性平滑肌瘤病，但粉碎術相關的平滑肌瘤風險需要根據開腹手術操作相關的合并癥（包括死亡）進行平衡。然而子宮的存在對婦女的心理及生理有特定的作用，不應輕易切除，尤其對于未生育者，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術保留了子宮、切口小、出血較少、疼痛程度輕、排氣時間短、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，現已作為一種常規(guī)術式廣泛運用于臨床。對于合并肌瘤的生育期婦女來說，在排查了輸卵管、排卵等因素導致的不孕可以考慮行子宮肌瘤剔除術，以幫助其受孕。剔除肌瘤的數目、大小、類型并非術后妊娠期發(fā)生子宮破裂的危險因素，肌瘤的位置（子宮后壁、宮底、宮角或與
8、輸卵管相隔1～2cm的肌瘤）、術者的操作方法（單純電凝止血未縫合）、術者的手術經驗不足和術后妊娠時間（<3個月）與術后妊娠期子宮破裂高風險相關。臨床醫(yī)師術前要嚴格把握手術適應證、掌握嫻熟的操作技巧剔除盡可能多的肌瘤，以期降低復發(fā)
