雙臂斷肢再植術(shù)后觀察和護(hù)理

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1、雙臂斷肢再植術(shù)后觀察和護(hù)理【關(guān)鍵詞】斷肢斷肢(指)再植是將完全或不完全離斷的肢體血管重新吻合，恢復(fù)其血循環(huán)，徹底清創(chuàng)和作骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的修復(fù)手術(shù)［1］。我國(guó)斷肢再植處于國(guó)際領(lǐng)先地位。2006年9月27日，我院成功進(jìn)行1例雙臂斷肢再植術(shù)，術(shù)后雙手五指血循環(huán)良好，右手主動(dòng)輕度屈伸，住院48d出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。醫(yī)學(xué).yixueda.1病例資料患者，男，60歲。因“雙上肢絞傷離斷出血疼痛30min”急診進(jìn)院?；颊吖ぷ鲿r(shí)不慎被鋼繩絞傷雙上肢，立即離斷出血。查體所見(jiàn)：右肘部環(huán)形創(chuàng)口，右肘關(guān)節(jié)完全離斷，尺骨鷹嘴粉碎骨折，創(chuàng)口為活動(dòng)性出

2、血，右肘以遠(yuǎn)無(wú)血循環(huán)，無(wú)感覺(jué)，不能活動(dòng)。左前臂中段完全離斷，創(chuàng)口挫傷及污染嚴(yán)重，肌肉外翻，骨折外露。離斷遠(yuǎn)端肢體尚完整，污染嚴(yán)重，肢體蒼白?；颊哌M(jìn)院時(shí)神志清，痛苦貌，極度懼怕，BP90/64mmHg，P124次/min，R20次/min。完善術(shù)前預(yù)備，即刻進(jìn)手術(shù)室在全麻下行清創(chuàng)斷肢再植術(shù)。手術(shù)時(shí)間為3.5h，術(shù)后雙手血液循環(huán)恢復(fù)，雙臂再植成功，進(jìn)ICU監(jiān)護(hù)。45h后轉(zhuǎn)進(jìn)骨科病房。住院第20天在雙側(cè)臂叢麻醉下行雙上肢創(chuàng)面游離植皮術(shù)，創(chuàng)面愈合良好。住院48d，雙手五指血循環(huán)良好，右手主動(dòng)輕度屈伸，好轉(zhuǎn)出院。2護(hù)理評(píng)估2.1病人對(duì)意

3、外傷殘的心理反應(yīng)病人初始極度懼怕，后期表現(xiàn)煩躁、失眠，焦慮往返踱步。2.2創(chuàng)傷程度患者左前臂中段完全離斷，右肘部及離斷肢體污染嚴(yán)重。有感染、術(shù)后腫脹、筋膜室綜合征及再植肢體壞死可能，多次手術(shù)可能。2.3術(shù)后生命體征變化該患者創(chuàng)傷大，出血量多，尤其斷肢污染嚴(yán)重，毒素吸收后有創(chuàng)傷性休克及中毒性休克的可能，有腎衰的可能。2.4再植肢體情況再植肢體的膚色、皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)及血管危象。2.5病人及家屬對(duì)疾病信息的理解接受程度及對(duì)術(shù)后功能鍛煉知識(shí)把握情況。3護(hù)理辦法3.1心理護(hù)理由于患者創(chuàng)傷嚴(yán)重，再植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，再植肢體存在功能難以復(fù)原

4、和外觀不同程度破壞。針對(duì)患者不同時(shí)期的心理變化，及時(shí)給予心理指導(dǎo)，耐心、細(xì)心、關(guān)心病人，使其面對(duì)受傷的事實(shí)，積極配合治療。指導(dǎo)飲食營(yíng)養(yǎng)、功能鍛煉，講解成功的病例，樹(shù)立對(duì)生活及康復(fù)的信心。開(kāi)展陽(yáng)光護(hù)理：拆線后，午后推病人室外散步，多曬太陽(yáng)，一方面增強(qiáng)病人免疫力，另一方面分散病人注重力，保持心情愉快。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的焦慮反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)予以抗焦慮藥黛力新輔助治療。3.2術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后進(jìn)ICU每小時(shí)監(jiān)測(cè)神志T、P、R、BP，觀察尿量及尿比重，以便及早發(fā)現(xiàn)休克征象。頸靜脈置管，保持二路輸液，術(shù)中術(shù)后輸同型血3000mL，以糾正休克。但不

5、宜使用升壓藥，因其可致四周血管收縮，造成再植肢體和腎臟等臟器的缺血，加重再植肢體的缺氧，并增加腎衰機(jī)會(huì)。因病人傷口和斷肢污染嚴(yán)重，缺血時(shí)間長(zhǎng)而易致中毒性休克，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素。3.3局部血液循環(huán)監(jiān)護(hù)由于患者左前臂完全離斷，右肘部不全離斷，創(chuàng)口大，因此，肢端血液循環(huán)的觀察尤其要細(xì)致，術(shù)后每小時(shí)觀察肢端膚色、皮溫、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)，出現(xiàn)血管危象及時(shí)通知醫(yī)生處理。正常指甲及指腹皮膚顏色應(yīng)紅潤(rùn)、飽滿(mǎn)，皮溫在33～35℃或和健側(cè)溫差在0.5～2.0℃，光彩較健側(cè)相同或稍紅于健側(cè)；輕度腫脹，常于術(shù)后3～7d逐漸消退；毛細(xì)血管反應(yīng)

6、充盈時(shí)間為1～2s。觀察方法為：用食指指腹或棉簽均衡按壓皮瓣，使其顏色變蒼白，壓迫解除后膚色應(yīng)在1～2s轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，否則為異常。血管危象的觀察：指甲及指腹蒼白或淺灰色，皮溫下降，張力低，毛細(xì)血管反應(yīng)慢或消失，提示發(fā)生了動(dòng)脈痙攣或栓塞；指甲或指腹發(fā)紺，指腹腫脹，毛細(xì)血管反應(yīng)可存在，皮溫下降，表示靜脈痙攣或栓塞。該患者雙上肢膚色紅，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及。對(duì)局部肢體腫脹進(jìn)行觀察，一般患肢為微腫(－)；皮膚腫脹但皮紋存在為(＋)；皮膚腫脹明顯皮紋消失為(?)；極度腫脹皮膚上出現(xiàn)水皰為(?)。抬高雙上肢使高于心臟水平

7、，以利靜脈、淋巴回流。同時(shí)予甘露醇250mLQ12h靜滴。氧氣3L/min吸進(jìn)，2h/d，有條件時(shí)高壓氧治療，緩解肢體缺氧和創(chuàng)傷反應(yīng)。3.4病人體位盡對(duì)臥床休息2周，雙上肢抬高，石膏固定盡對(duì)制動(dòng)。避免肢體受壓，保持平臥位。3.5肢體保熱保持室溫25℃，雙上肢用60］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：627?676.［2］周明霞，王家緣，孫振中.上臂外側(cè)骨皮瓣修復(fù)手部及前臂復(fù)合傷的護(hù)理9例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，5(13)：26?27.