毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭急救治療體會(huì)

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1、毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭急救治療體會(huì)丁長文賈英培河南南陽唐河縣中醫(yī)院急診科473000摘要：探討毒蛇咬傷致急性腎功能袞竭患者的急救治療。方法通過回顧性分析5例毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)和治療，總結(jié)出一套比較實(shí)用的急救治療措施。結(jié)果毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭的輕重與毒蛇種類、就診時(shí)間相關(guān)，經(jīng)積極排毒護(hù)腎支持治療配合急診床邊血漿置換，5例患者全部治愈。結(jié)論以血液毒為主的毒蛇對腎臟具有較大的直接毒性作用，加上毒素導(dǎo)致體內(nèi)大量溶血，故傷后很快發(fā)生腎功能衰竭，及時(shí)病因治療和血漿置換是提高治愈率的關(guān)鍵。關(guān)鍵

2、詞：急救沿療康復(fù)近年來由于溫室效應(yīng)導(dǎo)致蛇活動(dòng)的增加，以及人們戶外活動(dòng)增多和捕蛇行業(yè)的出現(xiàn)使得蛇咬傷病例有所上升，木科自2009年6月~2012年6月共收治蛇咬傷患者5例，其中4例為五步蛇（以血液毒為主的毒蛇），另1例不明蛇種。由于醫(yī)護(hù)人員正確處理傷情，積極綜合治療，尤其對危重病人采用血漿置換術(shù)，5例患者均痊愈出院?，F(xiàn)將我科實(shí)施急救治療的體會(huì)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料毒蛇咬傷致急性腎功能衰竭的5例病例中，男3例，女2例，年齡20?45歲，受傷部位為手指、手掌或下肢。就診時(shí)間最短2h，最長為24h

3、。就診前均未處理過傷口。1.2臨床表現(xiàn)毒蛇咬傷往往起病急，發(fā)病快。5例患者均有不同程度的傷側(cè)肢體腫脹、疼痛、瘀斑。均有輕度或中度貧血，尿常規(guī)中含有紅細(xì)胞（+~++++），凝血酶原時(shí)間延長，血肌酐、血尿素氮升高。其中2例有明顯惡心和嘔吐，有1例出現(xiàn)肝功能異常。另1例病情嚴(yán)重出現(xiàn)少尿，血紅蛋白降至70g八，血小板降至30×109/L,凝血酶原時(shí)間為120s（正常PTll.0~14.5s）。全身水腫伴大片瘀斑。白細(xì)胞22.0×109/L，血肌酐705mmol/L,血尿素氮17.2mm

4、ol/L，神志清楚，具有血漿置換適松證。2急救處理2.1局部處理由于血液毒有強(qiáng)烈的溶組織作用［1］，因此傷口要徹底清創(chuàng)，行“+”或“++”形切開使殘余毒液流出。傷口要每天換藥，凡士林覆蓋，傷肢盡量處于低位，傷口上方5-10cm處用利多卡因局封，配合使用冰塊或33%硫酸鎂濕敷。所有病人均采用以上方法能有效控制肢體腫脹。2.2抗蛇毒血清應(yīng)用抗蛇毒血清進(jìn)入人體即可追蹤體內(nèi)的游離蛇毒并與之結(jié)合，中和游離毒素，因此可稱為特效藥［2］。及早應(yīng)用是關(guān)鍵，一般在咬傷后20?30min內(nèi)使用效果最佳［3］。使用前應(yīng)做過

5、敏實(shí)驗(yàn)，皮試陽性者給予分次小計(jì)量注射，并注意觀察有無過敏反應(yīng)。2.3控制感染常規(guī)使用TAT和抗生素。保持床單位清潔，平整。做好U腔和皮膚治療，會(huì)陰部治療。加強(qiáng)無菌技術(shù)操作，防治交叉感染。水腫嚴(yán)重者應(yīng)使用氣墊床防止褥瘡，做好體溫監(jiān)測。3治療3.1出血治療毒蛇出血毒素導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生出血，從而引起奮效循環(huán)血量下降［4］。因此要限制病人活動(dòng)，給予吸氧。嚴(yán)密觀察病人生命體征、意識、尿量、皮膚瘀斑、傷U出血情況。建立靜脈留置，補(bǔ)充血容量。檢測血常規(guī)、凝血酶原吋間等防止DIC。各項(xiàng)操作應(yīng)輕柔，穿刺點(diǎn)按壓吋間應(yīng)長一些。

6、囑病人剪短指甲，以免抓破皮膚。血壓袖帶應(yīng)及時(shí)取下，以免阻礙血液冋流。如Hb<8g/dl即可考慮輸血，做好相應(yīng)治療。3.2腎功能衰竭觀察與治療蛇毒具奮腎小管上皮細(xì)胞毒性和血管毒性作用，所以急性腎功能衰竭是一種嚴(yán)重的必須及吋處理的并發(fā)癥：1）臥床休息。2）應(yīng)注意觀察有無惡心、嘔吐、頭暈、氣促、尿少等癥狀，給予心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)測血電解質(zhì)和腎功能。3）出現(xiàn)腎功能衰竭吋飲食宜清淡，限水、限鈉、限鉀，早期限制蛋白質(zhì)。4）記錄24h尿量，為治療提供可靠依據(jù)。觀察皮膚彈性及水腫消退情況，觀察每日體重，中心靜脈壓維持

7、在6?10cmH2O。5）監(jiān)測血?dú)夥治觯霈F(xiàn)代酸時(shí)可用碳酸氫鈉。6）病人少尿吋速尿和甘露醇可交替使用。因速尿具有擴(kuò)張血管、降低腎小血管阻力、增加腎血流量、減輕腎小管間質(zhì)水腫的作用［5］。但加用利尿劑吋尤其要注意血鉀的測定。7）防治感染。8）根據(jù)腎功能情況掌握血漿置換指征及吋進(jìn)行床邊血漿置換。本科5例病人均進(jìn)行床邊血漿置換使腎功能基本恢復(fù)，病人轉(zhuǎn)危為安。3.3血漿置換術(shù)治療血漿置換又稱血漿清除術(shù)。是將患者血漿成分從血液中分離后完全廢棄，而用替代液替代己被去除的含大量異常成分的血漿。本科1例危重病人經(jīng)及吋

8、進(jìn)行急診床邊血漿置換，使病情得以好轉(zhuǎn)。具體措施：1）專人治療，密切觀察病情變化，每30?60min測BP、P、R1次，詳細(xì)做好記錄。2）靜脈穿刺置管吋注意無菌操作，穿刺點(diǎn)注意奮無滲血，做好消毒工作。3）血漿置換吋，血漿蛋白減少易導(dǎo)致低血容量性休克，注意有無面色蒼白，胸悶、出冷汗癥狀，觀察心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測，保持靜脈通路通暢，出現(xiàn)低血壓吋減慢置換速度，50%GS靜推，注意保暖。4）血漿蛋白易引起過敏反應(yīng)。應(yīng)注意觀察有無皮疹、瘙癢癥狀，之前可給予DXM靜推預(yù)防或