美國ｄｒｇ醫(yī)保支付方式及其啟示論文

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1、美國ＤＲＧ醫(yī)保支付方式及其啟示論文.freel衛(wèi)生信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，各國之間在實施前瞻性支付制度的政策時，出現(xiàn)了以下矛盾：每個國家都要有獨特的適合自己的DRGs，國家之間不能實現(xiàn)DRGs的比較，沒有一個一致的疾病多組分類系統(tǒng)。于是，3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)研制出新的DRGs即國際化的單病種分組系統(tǒng)。國際化的單病種分組系統(tǒng)允許各國應用自己的診斷和操作代碼，然后應用疾病嚴重程度調節(jié)系統(tǒng)對各國的診斷代碼進行調節(jié)，以達到適應每個患者的疾病特點和經濟承受能力的需要。這就需要一個準確的并且符合臨床要求的系統(tǒng)整合病人的診療過程，以達到適應患者的衛(wèi)生資源消耗的要求。世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類系統(tǒng)(

2、WHOICD－101)建立在第三代DRGs和第五代DRGs的基礎上，不僅應用于老年醫(yī)療保險系統(tǒng)，而且成為支出的評估系統(tǒng)。它包括330個基礎DRGs分組，每個基礎的DRGs分組包括三個嚴重性程度次級分組，附加兩個誤差型國際單病種分組共計992個DRGs分組。在美國應用時，有幾個分組由于是適合非住院的患者而被刪除。它的優(yōu)點是可以做自身內部修改，并有多種用途：決定病人直接護理的方案、統(tǒng)計報告、補助資金的計算、決策的自動支持、基準的計算、臨床實驗。國際化的單病種分組系統(tǒng)從2000年正式應用于美國衛(wèi)生費用預付款制度，并在應用中不斷地改進和完善。（二）DRG支付體系存在的問題如何為

3、一個病人進行恰當?shù)腄RG分組。一項研究指出，診斷的次序是造成錯誤分組的主要原因。該研究發(fā)現(xiàn)，在主要出院診斷中存在35%的誤診率。如果依據(jù)醫(yī)院獲取補償最大化的標準進行主要診斷和次要診斷分類的話，在實際中利用這種再分類方式作為補償?shù)哪繕耍敲瘁t(yī)院的病例組合費用將上漲14%。一般來說，病人的診斷常常存在不確定性。在診斷不確定性條件下，醫(yī)生會選擇某種DRG分類，并隨著適度的診斷再分類，在這種情況下會將病人歸到高補償價格的DRG分組中?，F(xiàn)行的分類表沒有考慮病人疾病的嚴重程度。由于DRG用來標識特定病人服務的資源費用，它并沒包含某些病人特征的影響(如疾病的嚴重程度)，這將導致對那些

4、治療危重病人的醫(yī)院補償不足，造成醫(yī)院因此而不愿接受重癥病人。DRG體系仍處于發(fā)展中，許多問題尚有待于解決。如是否存在診斷時，依據(jù)疾病編碼的支付費用高低，將其就高而不就低的現(xiàn)象；如何對治療質量和推諉病人進行監(jiān)控；某些醫(yī)生專業(yè)的支付是否應包括在DRG價格中；在擴大支付基本單位過程中，DRG是否是一個過渡性步驟等。我國DRGs研究現(xiàn)狀近年來，國內許多定點醫(yī)院開始研究DRGs付費方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試應用DRGs系統(tǒng)機制。北京、天津、上海、四川等醫(yī)學院校和管理部門陸續(xù)開展DRGs的研究。研究的方向主要有：黃惠英等人完成的“診斷相關分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性研究”，天津醫(yī)

5、院系統(tǒng)工程研究所馬駿等人的“病種DRGs新模式研究”，解放軍第43醫(yī)院張音等人“采取AID算法樹型模型的討論”。雖然尚限于范圍較小的實驗研究，但已經初步證明DRGs機制對促進我國醫(yī)療保險制度的改革，充分、合理地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源具有一定的理論價值和實用價值。我國的供方支付方式，有三點已基本達成共識：必須改革單一的按服務付費的支付方式；DRGs支付方式基礎工作投入大，操作難度大、管理費用高，近期內在我國難以實行，只能做一些初步的試驗；支付方式作用的發(fā)揮是一個系統(tǒng)工程，需要衛(wèi)生服務價格改革、建立質量保證體系等多項配套措施。DRGs對我國醫(yī)保支付方式的啟示（一）建立急性病人信息

6、庫信息庫的病人應來源于各級醫(yī)院，并包括以下的內容：患者性別和年齡、體質強弱程度、住院當天的狀況、主要診斷、附加診斷(包括并發(fā)癥和合并癥)、診檢技術復雜程度、疾病輕重程度、病程分期分型、合并癥輕重程度、是否手術和手術大小、住院天數(shù)、住院費用(包括主要的費用項目和主要約費)、主要治療操作與技術強度、護理以及最終治療結果。然后，根據(jù)急性病人信息庫建并發(fā)癥和合并癥系統(tǒng)。在此系統(tǒng)的基礎上，結合急性住院病人病情的嚴重程度，建立我國的急性住院病人臨床復雜程度系統(tǒng)。為了與國際醫(yī)療保險體系接軌，可以直接應用國際上的WHOICD－101系統(tǒng)對疾病進行分類標準。研制我國DRGs系統(tǒng)病種的選擇

7、原則應符合下列條件：同其他的病種相比診斷相對明確統(tǒng)一；治療方法相對一致，治療程序相對穩(wěn)定；病種和診斷以常見病為主，如闌尾炎、白內障等；包括部分病種的并發(fā)癥和合并癥的分類；分析代表性病種不合理治療、不合理檢查和不合理醫(yī)療費用的比例。（二）將預付制與后付制進行有機組合預付制有總額控制、按人頭付費和DRGs方式。在目前醫(yī)院功能錯位、醫(yī)院布局不合理的情況下實行按人頭付費，各醫(yī)院包干人群的劃分、轉診體系的設立、醫(yī)療質量的監(jiān)控難度較高。根據(jù)我國現(xiàn)階段的特點，總額預付制較為適合。其理由如下：總額預付制是計劃性較強的支付方式，與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會公益