急性心力衰竭的急診救治

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1、急性心力衰竭的急診救治【摘要】急性左心衰竭和肺水腫是在急診室和院前急救中常見的危重癥。肺水腫為急性左心衰竭的嚴(yán)重階段，病死率極高。本文來我院的57例患者的急診搶救進(jìn)行分析【關(guān)鍵詞】急診心力衰竭急性心力衰竭(AHF)的定義為心功能不全的癥狀和體征急驟發(fā)作。AHF可以表現(xiàn)為急性起病或慢性心力衰竭急性失代償，雖然所有急性心衰具有類似的癥狀、體征及病理生理改變，但不同病因的心衰又各具臨床特點。AHF患者病情危重，預(yù)后極差，故需要緊急處理。心功能不全的原因包括收縮功能不全、舒張功能不全、心臟節(jié)律異常、心臟前負(fù)荷或后負(fù)荷過重等。臨床以急性左心衰最為多見，急性全心衰竭次之，單純急性右心衰

2、主要見于有急性肺栓塞。對于慢性心衰的急性發(fā)作，主要是控制和消除誘發(fā)因素，治療措施與慢性心衰治療基本相同，主要區(qū)別在于用藥途徑由口服改為靜脈應(yīng)用。而對于新發(fā)的急性心衰，多數(shù)是由急性心肌缺血引起，治療重點是原發(fā)病的處理，同時輔以藥物治療，必要時應(yīng)用輔助機械裝置和外科手術(shù)治療。1.搶救措施(1)體位：坐位、雙腿下垂有利于減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷；對血壓降低，心源性休克患者應(yīng)采取休克治療體位，平臥，頭和下肢均抬高15°-30°。(2)氧療：目標(biāo)是盡量保持患者的Sa02在95%-98%。方法：①鼻導(dǎo)管吸氧。②開放面罩吸氧(以上吸入氧濃度為40%-60%，流速10-20L/min)

3、。③CPAP和BIPAP：無創(chuàng)通氣治療能更有效地改善肺水腫患者的氧合，降低呼吸做功，減輕癥狀，減少氣管插管的幾率，降低死亡率。④氣管插管機械通氣治療。(3)鎮(zhèn)靜：急性左心衰患者大多極度煩躁不安，呼吸困難，急性冠脈綜合征患者往往有劇烈胸痛，這種狀況會明顯增加心肌耗氧，加大心臟負(fù)荷，故AHF時早期應(yīng)用嗎啡對搶救有重要意義。嗎啡有強大的鎮(zhèn)靜作用，能夠輕度擴張靜脈和動脈，并減慢心率，多數(shù)研究表明，一旦建立起靜脈通道，則立即靜脈注射嗎啡3-5mg/次，視患者的情緒，必要時重復(fù)，但對于高齡、昏迷、嚴(yán)重呼吸道疾病患者不用。2.血管擴張劑的應(yīng)用(1)硝普鈉：應(yīng)用于嚴(yán)重心力衰竭，特別是急性肺

4、水腫，有明顯后負(fù)荷升高的患者。(2)硝酸甘油：適宜劑量的硝酸酯類藥物可以使靜脈擴張和動脈擴張保持平衡，從而減少左室的前負(fù)荷和后負(fù)荷而不減少組織灌注，(3)重組人B型尿鈉肽：新型血管擴張劑，其應(yīng)用尚未得到普及。是一種內(nèi)原性激素，具有擴張血管，利尿利鈉，有效降低心臟前后負(fù)荷，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用，可以有效改善患者的急性血流動力學(xué)障礙，效果優(yōu)于硝酸甘油，且不良反應(yīng)更小，但可致低血壓，不能改善預(yù)后。通常的劑量為1-2μg/kg負(fù)荷量靜脈注射，然后，0.01-0.03μg/(kg·min)持續(xù)靜脈注射。3.利尿劑的應(yīng)用強效利尿劑(襻利尿劑)是搶救時改善急性血流動力學(xué)紊亂的

5、基石。常用的襻利尿劑有：呋塞米、布美他尼、托拉塞米，具有強大的利尿利鈉作用，減輕心臟前后負(fù)荷，靜脈注射還能夠擴張血管，降低肺動脈楔壓。4.正性肌力藥物(1)強心苷：強心苷(包括洋地黃苷、地高辛和西地蘭)，前者有200多年的臨床應(yīng)用史，主要有正性肌力、降低交感神經(jīng)活性、負(fù)性傳導(dǎo)和頻率的作用，主要適用于快速室上性心律失常誘發(fā)的急性左心衰，其次是有左心室擴大，LVEF降低的左心衰伴竇性心動過速者。(2)兒茶酚胺類：多巴酚丁胺為β1受體興奮劑，可直接增強心肌收縮力，同時降低后負(fù)荷，增加心排血量，起始劑量為2-3μg/(kg·min)持續(xù)靜脈注射，根據(jù)血液動力學(xué)監(jiān)測可逐漸增加至15-

6、20μg/(kg·min)；患者病情好轉(zhuǎn)后，藥物應(yīng)逐漸減低劑量[每2天減少2μg/(kg·min)]而停藥，不可驟停。(3)磷酸二酯酶抑制劑(PDEi)：本類藥物通過抑制cAMP降解而升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，從而產(chǎn)生正性肌力和外周血管擴張作用，可降低肺動脈壓、肺動脈楔壓和增加心輸出量。(4)鈣離子增敏劑：左西夢旦是鈣濃度依賴的鈣離子增敏劑，半衰期達(dá)80h，可增加心輸出量，降低PCI心力衰竭的患者。應(yīng)用指征是心動過速引起的心力衰竭，如通過應(yīng)用β-受體阻滯劑未能控制心率的心房顫動患者。5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對早期穩(wěn)定的AHF患者不推薦應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。對高危患者A

7、CEI類對急性期和AMI有一定作用，但對患者的選擇及應(yīng)用時機有爭議。。6.機械輔助治療(1)動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)：盡早地應(yīng)用于AMI、嚴(yán)重低血壓，甚或心源性休克的患者。(2)體外膜氧合器(ECMO)：是一種臨時性的部分心肺輔助系統(tǒng)，通過引流管將靜脈血引流到體外膜氧合器內(nèi)進(jìn)行氧合，再經(jīng)過另一根引流管將氧合血泵入體內(nèi)(靜脈或動脈)，改善全身組織氧供，可以暫時替代肺的氣體交換功能和心臟的泵功能。(3)左心輔助裝置：適用于晚期終末期心力衰竭、心源性休克的患者。