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1、腹腔鏡膽囊切除治療結(jié)石嵌頓性膽囊炎臨床分析作者：王棟亭 王方紅 黃先龍 劉欣【關(guān)鍵詞】結(jié)石嵌頓性膽囊炎·膽囊切除術(shù)，腹腔鏡腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊結(jié)石、膽囊炎的首選術(shù)式［1］。隨著操作技術(shù)水平的提高，臨床經(jīng)驗的不斷增加，LC的適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，許多過去被認(rèn)為是LC的相對禁忌證甚至絕對禁忌證的病例，也逐步施行了LC。我院2004年3月—2009年2月共對160例結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者施行了LC，就LC手術(shù)
2、成功率及相關(guān)手術(shù)技巧討論如下?！ ? 資料與方法 1.1 一般資料 本組160例中男73例，女87例；年齡19～73歲，平均年齡52.6歲。手術(shù)前均有典型的急性膽囊炎表現(xiàn)，發(fā)作時間1～14d。入院后實(shí)驗室檢查示irizzi綜合征，1例膽囊底部與結(jié)腸形成內(nèi)瘺，1例膽囊壺腹部與十二指腸球部形成內(nèi)瘺。全組病例無術(shù)后出血、膽管或腸管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。術(shù)后隨訪6～12個月，未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥?！ ? 討論 LC開展初期，易致膽管損傷，術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率高，膽囊嵌頓性結(jié)石并急性
3、膽囊炎是LC的相對禁忌證［2-3］。也有學(xué)者認(rèn)為，在無明顯手術(shù)禁忌證的情況下，發(fā)病早期（15d以內(nèi)）行LC是可行且較安全的［4］。 3.1 手術(shù)時機(jī)的選擇 術(shù)中發(fā)現(xiàn)，發(fā)病72h內(nèi)的患者行LC，組織粘連疏松，容易剝離，Calot三角解剖關(guān)系較清晰，僅表現(xiàn)為組織水腫；發(fā)病3～14d的患者行LC，膽囊周圍粘連逐漸致密，分離時無法推開組織，剝離困難，Calot三角組織纖維化，解剖關(guān)系難辨，分離時出血多，視野不清晰，易誤傷膽管。但鑒于實(shí)際情況，患者很難在發(fā)病后72h內(nèi)趕到醫(yī)院行LC，筆者認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)充分了解病
4、情，盡量在術(shù)前行B超檢查明確膽囊病變的程度，結(jié)石形態(tài)、大小和分布，膽囊壁的厚度，膽總管有無擴(kuò)張等，這對預(yù)測手術(shù)難度并根據(jù)術(shù)中情況選擇適合的術(shù)式極其重要［5］。另有學(xué)者認(rèn)為，在發(fā)病72h內(nèi)LC手術(shù)難度相對于72h后有所下降，但是中轉(zhuǎn)率沒有明顯區(qū)別，關(guān)鍵在于膽囊三角區(qū)解剖是否清晰，是否存在致密粘連，只要Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)清晰，有一定經(jīng)驗的外科醫(yī)師運(yùn)用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧仍可順利完成手術(shù)［6］?！ ?.2 分離前穿刺減壓 膽囊結(jié)石嵌頓常伴膽囊腫脹，影響牽引，抓持困難，術(shù)中先用電鉤切開膽囊壁，吸引器置入膽囊吸盡
5、膽囊內(nèi)積液，減輕膽囊張力，為手術(shù)操作打下基礎(chǔ)。減壓后須弄清膽囊頸部與鄰近組織的關(guān)系，注意膽道系統(tǒng)解剖變異，切忌強(qiáng)行分離?！ ?.3 手術(shù)中粘連的處理 急性嵌頓表現(xiàn)為膽囊高度炎性充血、水腫、張力高，膽囊壁增厚明顯，大網(wǎng)膜包裹。用分離鉗或電鉤鈍性推撕結(jié)合，一般可順利分離粘連。手術(shù)難易度與結(jié)石梗阻的部位有關(guān)，結(jié)石梗阻部位越靠近膽總管，膽囊周圍的炎癥范圍越大，粘連越明顯，分離的膽囊管越短，手術(shù)越困難，損傷膽管的概率越高。結(jié)石嵌頓在Hartmann袋內(nèi)或膽囊頸部，膽囊管多無炎癥或炎癥很輕，只要沿著膽囊壁和嵌頓的
6、結(jié)石進(jìn)行分離，多可分出可施夾的膽囊管和膽囊動脈，依具體情況順行切除膽囊，或采用部分順逆結(jié)合法［7］，逐步小心分離、電灼，待確認(rèn)膽囊管后，上鈦夾，切除膽囊。膽囊三角無法暴露、呈冷凍樣改變，于膽囊頸部橫行切開膽囊，由膽囊內(nèi)確定外部操作平面，于頸部找到膽囊管開口。嵌頓在膽囊管內(nèi)的結(jié)石多是小結(jié)石，可用分離鉗將結(jié)石擠到膽囊內(nèi)，如不易擠到膽囊內(nèi)，則可在靠近膽總管側(cè)的膽囊管用2個鈦夾切斷，膽囊側(cè)膽管因有結(jié)石梗阻不會漏出膽汁?！ ?.4 術(shù)中膽囊三角的處理 術(shù)中分離暴露膽囊三角時需抓持膽囊壺腹上部，使膽囊壺腹膨隆，標(biāo)
7、志更為明顯，然后將其向右側(cè)牽拉，展開膽囊三角，觀察解剖標(biāo)志，了解肝總管及膽總管情況，解剖膽囊三角，確認(rèn)膽囊壺腹、膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動脈。正確處理膽囊管和膽囊動脈的關(guān)系，是預(yù)防LC后嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。由于腹腔鏡有獨(dú)特的觀察視角，易因膽囊三角區(qū)自身的病理及生理遮擋造成視野混淆，可視面積減少，導(dǎo)致肝總管及膽囊管的損傷［8］。游離膽囊三角時，緊沿三角的外側(cè)緣，即緊靠膽囊壁進(jìn)行分離，可以減少副損傷的發(fā)生［9-10］。結(jié)石嵌頓時，膽囊動脈可能與膽囊管緊密粘連，此時可將二者同時分出，一并鉗夾、切斷。膽囊動脈解
8、剖和離斷的原則是緊貼膽囊壁或膽囊頸部，以免損傷異位起始的肝右動脈。 3.5 術(shù)中順、逆結(jié)合切除膽囊 順逆結(jié)合切除膽囊可防止膽囊管變異和膽囊管、膽總管、肝總管三管關(guān)系不清時可能造成的副損傷。盡可能鈍性分離膽囊動脈后，游離膽囊管，為防止膽囊內(nèi)結(jié)石進(jìn)入膽總管可用絲線結(jié)扎膽囊管而不切斷。利用電鉤緊貼膽囊壁逆行將膽囊自膽囊床剝離至壺腹部，然后膽囊多角度牽拉，配合鏡頭確定膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)或逆行膽囊管結(jié)扎線處，再次辨認(rèn)膽囊管。即便誤
