pph手術(shù)治療重度混合痔的診治體會(huì)

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1、PPH手術(shù)治療重度混合痔的診治體會(huì)施申啟，汪玲，詹硯，李恒，詹才發(fā)【摘要】目的探討應(yīng)用吻合器治療重度混合痔的臨床效果。方法分析30例重度混合痔行PPH手術(shù)的診治資料。結(jié)果術(shù)中吻合均一次成功,平均手術(shù)時(shí)間33min,平均住院3.8天,無嚴(yán)重并發(fā)癥,手術(shù)過程順利,無術(shù)中大出血等手術(shù)意外情況。結(jié)論P(yáng)PH治療癥狀性環(huán)狀痔具有療效顯著、手術(shù)簡單、術(shù)后痛苦少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)正常生活早、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，是治療重度混合痔的理想方法?！娟P(guān)鍵詞】痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）；混合痔；診治體會(huì)70年代以來，人們對痔病有了更深入的認(rèn)識，通過對痔發(fā)病

2、機(jī)制的深入研究,Thomson的肛墊理論得以公認(rèn)?；诟貕|理論,意大利人Longo〔1〕在1998年報(bào)道了環(huán)形切除直腸下部黏膜治療混合痔的手術(shù)方法(PPH術(shù))。我國于2002年7月從新加坡引進(jìn)PPH技術(shù)，成為亞洲第二個(gè)開展此項(xiàng)手術(shù)的國家〔2〕。2005年7月～2008年7月我院采用PPH技術(shù)治療重度混合痔30例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下?！　?臨床資料1.1一般資料按2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制定的《痔臨床診治指南》中痔的分期〔3〕：本組30例

3、中，Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔8例，伴肛裂2例，肛乳頭肥大1例。其中男12例，女18例，年齡18～69歲，平均49歲，病史1～18年，均經(jīng)過藥物治療。主要癥狀為大便帶血、便時(shí)痔塊脫出、痔塊嵌頓。1.2手術(shù)器械采用常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所生產(chǎn)的一次性肛腸吻合器，有GHY-32、GHY-34、GHY-36等多個(gè)型號。由以下部分組成：肛腸吻合器；環(huán)形肛門擴(kuò)張器,包括內(nèi)筒和外筒兩部分；荷包縫合用肛門鏡；縫線導(dǎo)出桿。1.3術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血功能、乙肝表面抗原、心電圖、胸片等。術(shù)前1天晚服甘露醇或潘瀉葉,術(shù)

4、日晨清潔灌腸1次。1.4麻醉與體位均在腰麻下行截石位?？稍诨颊咄尾抠N寬膠布向左右拉開、固定,以取得良好的術(shù)野。1.5手術(shù)步驟（1）消毒鋪巾后，觀察痔核，注意有無慢性肛裂、肛門狹窄等并發(fā)癥。（2）充分?jǐn)U肛可容3橫指后,將表面涂有石蠟油的環(huán)形肛門擴(kuò)張器的內(nèi)筒和外筒一起插入肛門,拔除內(nèi)筒后,將透明的外筒縫合固定于肛周皮膚,助手用手固定亦可。（3）根據(jù)病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上2．5～4．0cm做荷包縫合。均行雙重荷包縫合，其間距在1．5cm左右。荷包縫線全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，注意使進(jìn)針點(diǎn)與出針點(diǎn)盡量靠近,避免形成

5、黏膜橋。（4）旋開圓形吻合器至最大位置，將吻合器的頭部插入于荷包線之上，將荷包線收緊并打結(jié)，用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出，同時(shí)旋緊吻合器。女性患者應(yīng)注意防止誤傷陰道后壁。（5）打開保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器，松開手柄，靜待30s。將吻合器旋開l／2～3／4圈后移出，觀察切除的黏膜組織的形狀是否完整,有無斷裂,術(shù)后將切除的黏膜組織做病理檢查。（6）仔細(xì)檢查吻合口，遇有活動(dòng)性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。（7）留置肛管，術(shù)畢。1.6術(shù)后處理術(shù)后6h后可進(jìn)流質(zhì)飲食,翌日排便后,若無痔核脫出、出血和疼痛即可出院?！　?結(jié)果2.1療效觀察平

6、均手術(shù)時(shí)間33min(15～50min),平均住院天數(shù)3.8天(3～7天),10天(8～17天)可恢復(fù)正常工作,全部做雙荷包,所有病例均一次吻合成功。經(jīng)PPH吻合器治療后所有病人脫出肛門外的痔塊全部回縮,1～2周后痔塊全部萎縮,大便粗細(xì)正常。2．2術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后尿潴留10例(33%)經(jīng)導(dǎo)尿后次日拔除尿管。嚴(yán)重疼痛4例(13%),用鎮(zhèn)痛藥緩解。隨訪2～16個(gè)月，1例患者6個(gè)月后再次出現(xiàn)肛門腫物脫出,2例患者1個(gè)月后再次出現(xiàn)便血,經(jīng)保守治療治愈。所有患者均無大便失禁、肛門狹窄、肛周感染及吻合口狹窄?！　?討論3.1PPH手術(shù)的機(jī)制吻合器直

7、腸黏膜環(huán)切除釘合術(shù)(PPH)是基于對肛墊學(xué)說的全新認(rèn)識而提出來的。肛墊概念的提出源于對痔發(fā)病機(jī)制的研究。早在1839年，Bourgery就發(fā)現(xiàn)了肛管內(nèi)層增厚形成襯墊，直到1975年在對人尸體肛管直腸標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，肛管齒線上方存在黏膜下增厚區(qū)，組織學(xué)上由血管(主要是擴(kuò)張的靜脈)、平滑肌(Treitz肌)、彈力纖維和結(jié)締組織構(gòu)成，Thomson稱之為肛墊。目前認(rèn)為痔的發(fā)生是由于肛墊下移，血管結(jié)構(gòu)改變及病理性增大所致?；谠摾碚?，PPH將齒線以上2～3cm的直腸黏膜環(huán)行切除并釘合，使肛墊恢復(fù)正常的解剖位置并固定〔4〕。上海醫(yī)院喻德洪教授指出

8、：PPH的原理為：（1）保留肛墊及齒狀線的完整，使術(shù)后疼痛明顯減輕；（2）使痔脫垂癥狀減輕甚至消失；（3）阻斷了支配痔組織的血供，可以控制出血癥狀；（4）部分殘留的外痔術(shù)后可萎縮〔2〕。以上觀點(diǎn)為PPH治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及