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1、PICC在腫瘤化療患者中的護(hù)理體會(huì)趙莎閆紅云孫麗娟王若雨（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院116001）靜脈化療是惡性腫瘤患者術(shù)后或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療的主要方式。由于蔥環(huán)類、訟春瑞濱等化療藥物常對(duì)外周靜脈刺激或外滲引起的靜脈炎與組織壞死，而其很多化療方案需要長(zhǎng)期、持續(xù)給藥，所以經(jīng)外周中心靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管簡(jiǎn)稱PICC，目前廣泛應(yīng)用于腫瘤患者。其為靜脈化療患者建立了方便、安全有效的靜脈通路，提供中、長(zhǎng)期的給藥方式。木文就我科2009年1月-2011年12月實(shí)施PICC的120例置管患者應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：1資料與方法1.1臨床資料：木組120例中男70例，女50例
2、，中位平均年齡22歲?79歲。其中乳腺癌27例，直腸癌26例，結(jié)腸癌30例，肺癌32例，其它腫瘤5例，均采用PICC置管化療。釆用化療藥物為表阿霉素、5-氟尿嘧啶、紫杉醇、長(zhǎng)春瑞濱、奧沙利鉑、順鉑、卡鉑等。以單藥或2?3種藥物聯(lián)合化療。劑量按照患者體表面積及化療方案制定。留置時(shí)間最長(zhǎng)253日（因停止治療而拔管），最短3日，平均52.5日。1.2操作方法：材料選擇美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC穿刺包1套，導(dǎo)管型號(hào)為4F（長(zhǎng)度60cm，管腔容積0.33mL）。治療巾，洞巾、肝索帽、無菌手套、生理鹽水、肝素鈉注射液、無菌敷料、脫敏膠布、止血帶、安爾碘、棉簽、
3、皮尺、20ml注射器。生理鹽水100ml+肝素12500U等。術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)估患者的靜脈狀況，并做好解釋工作，說明PICC置管的目的及意義，告知患者置管的優(yōu)點(diǎn)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及常見并發(fā)癥，取得患者的知情同意并簽同意書。操作步驟：平臥位，手臂外展呈45?90度角。選擇直、短、靜脈瓣少的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等肘部粗大血管，以貴要靜脈為首選，穿刺點(diǎn)定位在肘關(guān)節(jié)下方1?2cm,長(zhǎng)度為肘關(guān)節(jié)到對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，計(jì)算測(cè)量出所需導(dǎo)管的長(zhǎng)度。無菌操作，于穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒，鋪洞巾，戴手套，打開PICC穿刺包，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，局麻下以15度?30度角進(jìn)針行深靜脈穿刺，
4、見回血后進(jìn)針I(yè)?2cm，退出針芯送導(dǎo)管至所測(cè)量的長(zhǎng)度，注入肝素稀釋液，接上肝素帽，清理穿刺點(diǎn)，以S型妥善固定導(dǎo)管，覆蓋無菌透明貼膜。X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置，正確后接輸液裝置輸液。置管后記錄放置日期、導(dǎo)管尖端位置、插入長(zhǎng)度、所穿靜脈名稱、穿刺過程是否順利、固定情況。2護(hù)理方法2.1常規(guī)護(hù)理：每日監(jiān)測(cè)體溫，觀察穿刺局部及沿靜脈走向有無紅、腫、熱、痛，傾聽患者主訴不適癥狀，以便及時(shí)處理。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，導(dǎo)管置入后24h及每周定期更換無菌透明敷料敷料、更換肝素帽。便于觀察穿刺部位的情況。導(dǎo)管及接頭連接緊密，觀察導(dǎo)管及接頭奮無破裂脫落，防止因靜脈壓的作用血液
5、流入導(dǎo)管中堵管；不在PICC管內(nèi)行抽血檢查。常規(guī)輸液后用10?20ml注射器抽取5?10ml己配好的肝素稀釋液脈沖式正壓封管。治療間歇期也應(yīng)每日封管1次。若發(fā)現(xiàn)傷U有滲血，敷料潮濕或松動(dòng)吋也應(yīng)更換敷料。手法準(zhǔn)確輕穩(wěn)，注意去除舊敷料貼和膠布吋勿將導(dǎo)管帶出。洗澡吋應(yīng)有人協(xié)助，以免浸濕敷料,勿將導(dǎo)管帶出。適當(dāng)活動(dòng)置管肢體，適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)血液回流，可行洗臉、吃飯、漱U、梳頭等日?；顒?dòng)，患肢不提重物，不作過伸過屈大繞環(huán)動(dòng)作，不要用力按壓置管的靜脈及導(dǎo)管。穿衣服吋，先穿置管上肢再穿健側(cè)上肢，脫衣服吋，先脫健側(cè)上肢再脫置管，忌自行拔送導(dǎo)管。2.2拔管的護(hù)理：患者取仰
6、臥位或坐位，外展穿刺側(cè)上肢90度，沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管。測(cè)量和觀察導(dǎo)管的長(zhǎng)度、是否完整，以確定導(dǎo)管全部拔出，拔管后按壓穿刺點(diǎn)不少于5min，并用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)24h。記錄拔管日期、吋間、拔管原因及穿刺點(diǎn)情況。3結(jié)果120例患者中117例成功進(jìn)行PICC置管術(shù)，蘇中3例因血管變異失敗，其中一次穿刺成功96例，經(jīng)二次穿刺成功24例，導(dǎo)管位置調(diào)整21例；置管后的并發(fā)癥和發(fā)生率見表1。表1PICC置管后的并發(fā)癥和發(fā)生率4常見并發(fā)癥及護(hù)理4.1靜脈炎常見原因有導(dǎo)管、藥物在血管內(nèi)刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣造成上肢腫痛、疼痛而發(fā)生靜脈炎。送管過快易
7、損傷靜脈瓣；在血管的同一部位錯(cuò)穿、多穿、穿透，屢次對(duì)血管損傷，造成血管內(nèi)壁的炎癥；置管肢體過度、初期運(yùn)動(dòng)過頻導(dǎo)致導(dǎo)管與血管內(nèi)壁發(fā)生摩擦，多次重復(fù)后，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損。對(duì)此我們的預(yù)防措施：置管前正確、客觀的評(píng)估血管，原則上應(yīng)首選解剖結(jié)構(gòu)較冇利的貴要靜脈。最好選擇石側(cè)路徑，因?yàn)槁窂捷^短II彎曲度少，可減少操作損傷管內(nèi)膜；加強(qiáng)穿刺技術(shù)的培訓(xùn)，送管速度均勻，不宜過快。遇到阻力吋，不可強(qiáng)行置管，邊推注生理鹽水邊送管；置管3天內(nèi)避免肢體大弧度的活動(dòng)。本組發(fā)生9例，對(duì)發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的患者采取下列方法；抬高患肢，減少活動(dòng)，局部熱敷，金黃散外敷。在置管前首選貴要靜脈，其次
8、是正中靜脈，最好選擇右側(cè)路徑，因左側(cè)路徑較長(zhǎng)且彎曲，操作吋容易損傷
