《胰腺癌診治指南》word版

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1、胰腺癌診治指南(2014)2014-11-2117:56來源:中國實用外科雜志作者:趙玉沛字體大小-

2、+1?前言據(jù)2014年最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,發(fā)達(dá)國家(美國)胰腺癌新發(fā)估計病例數(shù),男性列第10位,女性列第9位,占惡性腫瘤死亡率的第4位。據(jù)《2013年中國腫瘤登記年報》統(tǒng)計,胰腺癌位列我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位,人群惡性腫瘤死亡率的第7位,全球范圍內(nèi)均呈快速上升趨勢。我國地域遼闊,各地經(jīng)濟及醫(yī)療水平差距較大,為了進(jìn)一步規(guī)范胰腺癌的診斷與治療,提高多學(xué)科綜合診治水平,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組結(jié)合近年來國內(nèi)外在胰腺癌診治領(lǐng)域的進(jìn)展,對2007年制定的《

3、胰腺癌診治指南》進(jìn)行修訂,以更好地與國際指南及標(biāo)準(zhǔn)接軌,便于學(xué)術(shù)交流及總結(jié)。?推薦等級:?Category1:有高級別證據(jù)支持,所有專家達(dá)成共識推薦;Category2A:有較低級別證據(jù)支持,所有專家達(dá)成共識推薦;Category2B:有較低級別證據(jù)支持,部分專家達(dá)成共識推薦;Category3:任何級別證據(jù)支持,存在較大爭議。除有特別標(biāo)識,本指南均為Category2A級別推薦。胰腺癌的診治建議至較大規(guī)模的診療中心并在多學(xué)科綜合治療團隊(multidisciplinaryteam,MDT)的模式下進(jìn)行,包括外科.影像、內(nèi)鏡、病理、腫瘤內(nèi)科、介入、放療等專業(yè)

4、人員的參與,并貫穿病人診治的全部過程。根據(jù)病人的基礎(chǔ)健康狀況、臨床癥狀、腫瘤分期及病理類型,共同制定治療計劃,個體化地應(yīng)用多學(xué)科及多種治療手段,以使病人達(dá)到最佳的治療效果。本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤(胰腺癌)。2?胰腺癌的診斷與鑒別診斷2.1胰腺癌的危險因素包括吸煙、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等,接觸萘胺及苯類化合物者罹患胰腺癌的風(fēng)險顯著增加。糖尿病是胰腺癌的風(fēng)險因素之一,特別是老年、低體重指數(shù)、無糖尿病家族史的病人,新發(fā)2型糖尿病時應(yīng)注意隨訪并警惕胰腺癌的可能。胰腺癌具有遺傳易感性,約10%的胰腺癌病人具有遺傳背景,患有遺傳性胰腺炎、Peutz-

5、Jeghers綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾患的病人,胰腺癌的風(fēng)險顯著增加。2.2診斷方法的選擇胰腺癌病人的主要癥狀包括上腹部不適、體重減輕、惡心、黃疸、脂肪瀉及疼痛等,均無特異性。對臨床上懷疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群,應(yīng)首選無創(chuàng)性檢查手段進(jìn)行篩查,如血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物、超聲、胰腺CT或MRI等。腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測并與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合,可提高陽性率,有助于胰腺癌的診斷和鑒別診斷。2.2.1腫瘤相關(guān)抗原CA19-9可異常表達(dá)于多種肝膽胰疾病及惡性腫瘤病人,雖非為腫瘤特異性,但血清CA19-9的上升水平仍有助于胰腺癌與其他良性疾病的鑒別。作

6、為腫瘤標(biāo)記物,CA19-9診斷胰腺癌的敏感性為79%~81%,特異性為82%~90%。CA19-9水平的監(jiān)測亦是判斷術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、評估放化療效果的重要手段(Category2B)。?約3%~7%的胰腺癌病人為Lewis抗原陰性血型結(jié)構(gòu),不表達(dá)CA19-9,故此類胰腺癌病人檢測不到CA19-9水平的異常。某些良性疾患所致的膽道梗阻及膽管炎,亦可導(dǎo)致病人CA19-9水平的升高,故在黃疸緩解后檢測CA19-9更有意義,以其作為基線值也更為準(zhǔn)確(Category3)。其他腫瘤標(biāo)記物包括CEA、CA50及CA242等,聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷的敏感性及特異性。2.2.2

7、腹部超聲作為篩查手段,其可對梗阻部位、病變性質(zhì)等做出初步評估。由于受胃腸道氣體的干擾和操作者技術(shù)及經(jīng)驗水平的影響,敏感性及特異性不高,診斷價值有限。2.2.3胰腺CT(panCreatiCprotocolCT)??是疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查。針對胰腺腫瘤應(yīng)設(shè)置特別掃描參數(shù),對全腹部行對比劑加強掃描,包括薄層(<3mm)、平掃、動脈期、實質(zhì)期、門靜脈期及三維重建等,以準(zhǔn)確描述腫瘤大小、部位及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是與周圍血管的結(jié)構(gòu)關(guān)系等。2.2.4胰腺MRI(pancreaticprotocolMRI)??與CT同等重要,參數(shù)要求同上。在排除及檢測肝轉(zhuǎn)移病

8、灶方面,敏感性及特異性優(yōu)于CT。2.2.5內(nèi)鏡超聲(EUS)為CT及MRI的重要補充,可準(zhǔn)確描述病灶有無累及周圍血管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,在診斷門靜脈或腸系膜上靜脈是否受累方面,敏感性及特異性優(yōu)于對腸系膜上動脈的檢測。EUS的準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗水平的影響較大。2.2.6PET/CT其不可替代胰腺CT或MRI,作為補充,在排除及檢測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢。對于原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及CA19-9顯著升高的病人,推薦應(yīng)用。2.2.7腹腔鏡探查不建議常規(guī)應(yīng)用。對于瘤體較大、疑有腹腔種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人,可行腹腔鏡探查,以避免不必要的開腹探查。2.3胰腺癌分期

9、見表1。2.4術(shù)前病理學(xué)診斷對于影像學(xué)診斷明確、具有

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