《胰腺癌診治指南》word版

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1、胰腺癌診治指南(2014)2014-11-2117:56來源：中國(guó)實(shí)用外科雜志作者：趙玉沛字體大小-

2、+1?前言據(jù)2014年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家（美國(guó)）胰腺癌新發(fā)估計(jì)病例數(shù)，男性列第10位，女性列第9位，占惡性腫瘤死亡率的第4位。據(jù)《2013年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》統(tǒng)計(jì)，胰腺癌位列我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，人群惡性腫瘤死亡率的第7位，全球范圍內(nèi)均呈快速上升趨勢(shì)。我國(guó)地域遼闊，各地經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平差距較大，為了進(jìn)一步規(guī)范胰腺癌的診斷與治療，提高多學(xué)科綜合診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組結(jié)合近年來國(guó)內(nèi)外在胰腺癌診治領(lǐng)域的進(jìn)展，對(duì)2007年制定的《

3、胰腺癌診治指南》進(jìn)行修訂，以更好地與國(guó)際指南及標(biāo)準(zhǔn)接軌，便于學(xué)術(shù)交流及總結(jié)。?推薦等級(jí)：?Category1：有高級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category2A：有較低級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category2B：有較低級(jí)別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category3：任何級(jí)別證據(jù)支持，存在較大爭(zhēng)議。除有特別標(biāo)識(shí)，本指南均為Category2A級(jí)別推薦。胰腺癌的診治建議至較大規(guī)模的診療中心并在多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)(multidisciplinaryteam，MDT)的模式下進(jìn)行，包括外科．影像、內(nèi)鏡、病理、腫瘤內(nèi)科、介入、放療等專業(yè)

4、人員的參與，并貫穿病人診治的全部過程。根據(jù)病人的基礎(chǔ)健康狀況、臨床癥狀、腫瘤分期及病理類型，共同制定治療計(jì)劃，個(gè)體化地應(yīng)用多學(xué)科及多種治療手段，以使病人達(dá)到最佳的治療效果。本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤（胰腺癌）。2?胰腺癌的診斷與鑒別診斷2.1胰腺癌的危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等，接觸萘胺及苯類化合物者罹患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。糖尿病是胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，特別是老年、低體重指數(shù)、無糖尿病家族史的病人，新發(fā)2型糖尿病時(shí)應(yīng)注意隨訪并警惕胰腺癌的可能。胰腺癌具有遺傳易感性，約10%的胰腺癌病人具有遺傳背景，患有遺傳性胰腺炎、Peutz-

5、Jeghers綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾患的病人，胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。2.2診斷方法的選擇胰腺癌病人的主要癥狀包括上腹部不適、體重減輕、惡心、黃疸、脂肪瀉及疼痛等，均無特異性。對(duì)臨床上懷疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，應(yīng)首選無創(chuàng)性檢查手段進(jìn)行篩查，如血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物、超聲、胰腺CT或MRI等。腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)并與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合，可提高陽(yáng)性率，有助于胰腺癌的診斷和鑒別診斷。2.2.1腫瘤相關(guān)抗原CA19-9可異常表達(dá)于多種肝膽胰疾病及惡性腫瘤病人，雖非為腫瘤特異性，但血清CA19-9的上升水平仍有助于胰腺癌與其他良性疾病的鑒別。作

6、為腫瘤標(biāo)記物，CA19-9診斷胰腺癌的敏感性為79%~81%，特異性為82%~90%。CA19-9水平的監(jiān)測(cè)亦是判斷術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、評(píng)估放化療效果的重要手段(Category2B)。?約3%~7%的胰腺癌病人為L(zhǎng)ewis抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，不表達(dá)CA19-9，故此類胰腺癌病人檢測(cè)不到CA19-9水平的異常。某些良性疾患所致的膽道梗阻及膽管炎，亦可導(dǎo)致病人CA19-9水平的升高，故在黃疸緩解后檢測(cè)CA19-9更有意義，以其作為基線值也更為準(zhǔn)確(Category3)。其他腫瘤標(biāo)記物包括CEA、CA50及CA242等，聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷的敏感性及特異性。2.2.2

7、腹部超聲作為篩查手段，其可對(duì)梗阻部位、病變性質(zhì)等做出初步評(píng)估。由于受胃腸道氣體的干擾和操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平的影響，敏感性及特異性不高，診斷價(jià)值有限。2.2.3胰腺CT(panCreatiCprotocolCT)??是疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查。針對(duì)胰腺腫瘤應(yīng)設(shè)置特別掃描參數(shù)，對(duì)全腹部行對(duì)比劑加強(qiáng)掃描，包括薄層(<3mm)、平掃、動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、門靜脈期及三維重建等，以準(zhǔn)確描述腫瘤大小、部位及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是與周圍血管的結(jié)構(gòu)關(guān)系等。2.2.4胰腺M(fèi)RI(pancreaticprotocolMRI)??與CT同等重要，參數(shù)要求同上。在排除及檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移病

8、灶方面，敏感性及特異性優(yōu)于CT。2.2.5內(nèi)鏡超聲(EUS)為CT及MRI的重要補(bǔ)充，可準(zhǔn)確描述病灶有無累及周圍血管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在診斷門靜脈或腸系膜上靜脈是否受累方面，敏感性及特異性優(yōu)于對(duì)腸系膜上動(dòng)脈的檢測(cè)。EUS的準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平的影響較大。2.2.6PET／CT其不可替代胰腺CT或MRI，作為補(bǔ)充，在排除及檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及CA19-9顯著升高的病人，推薦應(yīng)用。2.2.7腹腔鏡探查不建議常規(guī)應(yīng)用。對(duì)于瘤體較大、疑有腹腔種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，可行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹探查。2.3胰腺癌分期

9、見表1。2.4術(shù)前病理學(xué)診斷對(duì)于影像學(xué)診斷明確、具有