良惡性胸腔積液的鑒別診斷

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1、良惡性胸腔積液的鑒別診斷國(guó)顯紅(遼寧省東港市中醫(yī)院檢驗(yàn)科遼寧東港118300)【中圖分類號(hào)】R447【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085(2012)47-0085-02【摘要】胸腔積液(pleuraleffusion)是肺、胸膜或其他許多全身疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，胸腔積液病因有100多種，不同病因的胸腔積液其治療方案截然不同?！娟P(guān)鍵詞】胸腔積液鑒別診斷1區(qū)別漏出液和滲出液胸腔積液根據(jù)其積液的性質(zhì)及病因，大體可劃分為漏出液和滲出液兩大類。大多數(shù)學(xué)者贊同根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷積液性質(zhì)。即①胸液蛋白

2、/血清蛋白(P/Spro)>；0.5o②胸液乳酸脫氫酶/血清乳酸脫氫酶(PELDH)>；0.6o③胸液乳酸脫氫酶(PELDH)>200IU/L,凡符合以上三項(xiàng)中任何一項(xiàng)以上條件者可診斷為滲出液，否則為漏出液。2良惡性胸腔積液的鑒別2.1胸腔積液?；瘷z查2丄1胸腔積液pH值最高,pH>7.38應(yīng)高度懷疑惡性,其陽(yáng)性率為94.4%o而結(jié)核性胸腔積液的pH值常常<7.30[l]o81%惡性胸腔積液葡萄糖>5.55mmol/L,結(jié)核性胸腔積液次之(85%<5.55mmol/L)

3、,化膿性胸腔積液最低(100%<2.8mmol/L)o也有研究顯示，約1/3的惡性胸腔積液pH值小于7.30,并且低pH常常伴隨胸腔積液葡萄糖濃度低于60mg/dlo2.1.2酶(LDH)也是常用的檢查之一。乳酸脫氫酶是一種糖酵解酶，廣泛存在于人體組織內(nèi)，以心肌，骨骼肌和腎臟含量最豐富。其次以肝，脾，胰,肺和腫瘤組織。紅細(xì)胞內(nèi)含量極為豐富。當(dāng)上述組織損傷時(shí)，LDH可釋放入血,使血中活性升高。惡性胸腔積液LDH、PLDH與血清LDH比值均顯著高于結(jié)核性胸腔積液，PLDH/SLDH>2應(yīng)考慮惡性的可

4、能。PLDH>500U/L對(duì)惡性胸腔積液診斷的敏感性為80%,特異性為73%[2]o2.1.3ADA是瞟吟核昔酸代謝的關(guān)鍵酶，ADA在體內(nèi)分布較普通，主要存在于實(shí)質(zhì)器官、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞中，尤其是T淋巴細(xì)胞中活性特別高。當(dāng)出現(xiàn)結(jié)核性胸膜滲液時(shí)，T淋巴細(xì)胞和單核一巨噬細(xì)胞系可能被分枝桿菌激活,而引起胸水ADA活性升高。而在腫瘤發(fā)生機(jī)制中，往往存在不同程度的機(jī)體免疫功能抑制，而作為抗腫瘤的T細(xì)胞功能受抑最為明顯，ADA活性不增加。ADA可能是鑒別診斷結(jié)核性與惡性胸腔積液的較理想指標(biāo)。2.1.4CRP的主

5、要作用在于調(diào)理炎癥部位的反應(yīng)及拮抗創(chuàng)傷及感染部位釋放的溶蛋白酶的損害。結(jié)核性與惡性胸腔積液的病理基礎(chǔ)明顯不同，作為一種感染性疾病，結(jié)核病可能存在不同程度的CRP的增高，而惡性胸水主要是腫瘤壓迫或侵犯淋巴管致淋巴冋流障礙或腫瘤對(duì)胸膜的直接侵犯所致，其CRP增高不明顯。因此我們認(rèn)為CRP也可視為一種理想的鑒別診斷指標(biāo)。2.1.5TSGF是由腫瘤細(xì)胞特異產(chǎn)生，與腫瘤的產(chǎn)生、侵潤(rùn)、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，而腫瘤的侵潤(rùn)、轉(zhuǎn)移正是惡性腫瘤區(qū)別于其它疾病的最垂要特征，因此TSGF更具有惡性腫瘤的特異性，僅在惡性胸腔積液中顯著升高，

6、在結(jié)核性和其它良性胸腔積液中均不升高，具有很高的敏感性(88.1.2%)和特異性(96.2%)。2.2腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA),糖鏈抗原(CA)系列，肺癌抗體仃P(guān)A,NSE,Cyfra211)是惡性胸腔積液診斷中研究較多的腫瘤標(biāo)志物。國(guó)內(nèi)外研究都顯示，CEA、CA50對(duì)惡性胸腔積液的診斷具有重要的參考價(jià)值。以CEA5?10μg/L為界，CEA診斷的特異性大于90%,敏感性為40%?53%。CA50診斷的特異性與CEA近似，敏感性較之稍低。兩者聯(lián)合應(yīng)用能提高惡性胸腔積液的陽(yáng)性檢出率和診斷特異性。作為

7、人類腫瘤和肺癌中最常見(jiàn)的基因改變，p53用于良惡性胸腔積液的鑒別受到廣泛的關(guān)注。現(xiàn)有的研究中，P53基因產(chǎn)物用于胸腔積液免疫組化染色敏感性為50%?75%,但是其特異性卻受到質(zhì)疑。端粒酶是真核細(xì)胞染色體末端的特殊結(jié)構(gòu)，而端粒酶能以自身的RNA為模板反轉(zhuǎn)錄合成端粒DNA添加到染色體末端以補(bǔ)償細(xì)胞分裂時(shí)端粒的縮短，恢復(fù)端粒的功能。研究表明，腫瘤細(xì)胞80%?90%表達(dá)端粒酶活性，正常的人體細(xì)胞中則沒(méi)有。已有的研究中，端粒酶活性檢測(cè)用于惡性胸腔積液診斷的敏感性為50%?91%,特異性為70%?94%。因此，作為人類

8、迄今為止最廣譜的腫瘤標(biāo)志物，端粒酶在良惡性胸腔積液鑒別診斷中作用還應(yīng)繼續(xù)研究。2.3細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查是確診惡性胸腔積液最簡(jiǎn)單、首選的方法。研究顯示，細(xì)胞學(xué)檢查均能確診33%?72%的惡性胸腔積液。幾乎所有的腺癌經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查均可確診。如果能連續(xù)送檢3次，則陽(yáng)性率能提高到70%?80%。2.4流式細(xì)胞術(shù)在良惡性胸腔積液鑒別診斷中的應(yīng)用92%的實(shí)體腫瘤都可以檢測(cè)到DNA非整倍體。發(fā)現(xiàn)非整倍體高度提示惡性。流式細(xì)胞儀