心臟病非心臟手術(shù)訂的圍麻醉期處理－盛清明

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1、心臟病人非心臟手術(shù)圍術(shù)期的麻醉處理常德市第一人民醫(yī)院德山分院盛清明王良才麻醉工作的軸心增加心臟的氧供,減少氧耗,防止心律失常的發(fā)生麻醉技術(shù)新的要求快通道麻醉其宗旨就是要求早拔管,早恢復(fù)減少病人在重癥監(jiān)護(hù)室的滯留時(shí)間,防止因過(guò)度的人為干預(yù)而加重病人的心臟負(fù)擔(dān),發(fā)生意外情況.這樣也杜絕了某些麻醉醫(yī)生喜歡好藥、新藥、特藥一齊上的壞習(xí)慣麻醉的幾個(gè)時(shí)段一、術(shù)前預(yù)防用藥,增加心臟儲(chǔ)備二、術(shù)中合理用藥,嚴(yán)密監(jiān)測(cè),及時(shí)治療出現(xiàn)的心血管并發(fā)癥,防止心律失常的發(fā)生,降低死亡率.三、術(shù)后繼續(xù)用藥,預(yù)防病人因手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、導(dǎo)致心律失常而增加死亡率術(shù)前處理1、使用降

2、低交感張力的藥物:力月西,地西泮.2、使用β1受體阻滯劑:美托洛爾,阿替洛爾.3、如果為四肢或下腹部手術(shù),可不用阿托品.以防心率加快,增加心肌耗氧量.4、如有條件可給病人聽(tīng)舒緩的輕音樂(lè),以緩解病人的緊張5、所有的術(shù)前措施均以增加心力儲(chǔ)備為核心術(shù)前處理與麻醉耐受性術(shù)前對(duì)病人體格與精神方面充分的準(zhǔn)備,可以增強(qiáng)病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性,提高病人麻醉中的安全性,防止麻醉意外的發(fā)生,減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn).對(duì)術(shù)前就存有心臟病的病人來(lái)說(shuō),術(shù)前處理顯得尤為重要,直接關(guān)系到病人的預(yù)后情況術(shù)中處理一、麻醉方法的選擇二、麻醉藥物的使用三、術(shù)中可能出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂的處理四、麻醉監(jiān)測(cè)

3、麻醉方法的選擇１.術(shù)前評(píng)估ASAⅠ－Ⅱ級(jí)病人可選擇椎管內(nèi)麻醉，良好的麻醉效果和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以防止病人對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)避免血流動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)心率失常２.對(duì)于ASAⅢ－Ⅴ級(jí)病人原則上選用插管全麻．實(shí)際上全麻對(duì)病人產(chǎn)生的威脅主要集中在麻醉誘導(dǎo)與麻醉蘇醒期間，就象飛機(jī)的起飛與降落，如果做不到線性的升降，往往容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果３.全麻復(fù)合椎管內(nèi)麻醉．一般認(rèn)為，并不是麻醉方法越復(fù)雜越好，太復(fù)雜反而不容易判斷引起心律失常的誘因．一般以能夠滿足手術(shù)、維持循環(huán)穩(wěn)定，不增加病人應(yīng)急反應(yīng)，保證心肌氧供和氧耗平衡為準(zhǔn)．麻醉藥物的使用術(shù)中應(yīng)合理使用麻醉藥,熟悉心臟病人的病理生理變化.如病

4、人有瓣膜關(guān)閉不全，應(yīng)少用或不用使心率減慢的藥；如有瓣膜狹窄，應(yīng)禁用解迷走或使心率加快的藥.椎管內(nèi)麻醉藥或輔助藥應(yīng)不抑制心肌收縮力,嚴(yán)防異常廣泛阻滯所帶來(lái)的血壓劇烈波動(dòng).心率、血壓變化的治療藥物β1受體阻滯劑,硝酸甘油,多巴芬丁胺,麻黃堿.術(shù)中可能出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)的目標(biāo)．應(yīng)維持在適宜病人本身情況的最佳狀態(tài)，使其前、后負(fù)荷，心率/律，外周循環(huán)阻力不發(fā)生明顯波動(dòng)術(shù)中誘發(fā)心律失常的可能因素1.缺氧和二氧化碳潴留2.術(shù)前高冠病未及時(shí)治療,麻醉后出現(xiàn)低血容量3.麻醉過(guò)深,發(fā)生低血壓,心肌缺血缺氧4.麻醉減淺,手術(shù)刺激導(dǎo)致心率加快,血壓升高,心肌耗氧量增加,甚至

5、出現(xiàn)有害的神經(jīng)反射使心跳驟停術(shù)中心肌氧供與氧耗的變化全麻術(shù)中血液氧含量可以成倍增加.插管全麻后一小時(shí)血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓可升至術(shù)前四倍.椎管內(nèi)麻醉的病人如術(shù)中吸氧流量達(dá)3ml/min,無(wú)明顯肺功能問(wèn)題,一般無(wú)缺氧之虞.根據(jù)泊蕭葉定律,血壓在一定范圍內(nèi)下降對(duì)組織器官血供并無(wú)明顯影響,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人在后負(fù)荷降低時(shí)甚至更有利.心臟氧耗量的增加麻醉減淺時(shí)手術(shù)刺激或某些藥物影響使心率加快;術(shù)前術(shù)中補(bǔ)液過(guò)多或不夠,麻醉維持不平穩(wěn),血壓起伏不定.麻醉監(jiān)測(cè)麻醉監(jiān)測(cè)應(yīng)盡量減少有創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段，術(shù)中的創(chuàng)傷越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，病人術(shù)后恢復(fù)越慢，預(yù)后越差．大型的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)既昂貴，又費(fèi)

6、時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)也大．常規(guī)監(jiān)測(cè)實(shí)際上也能提供有價(jià)值和有指導(dǎo)意義的信息．心電圖監(jiān)測(cè)的重要性是毋用置疑的．對(duì)于術(shù)中可能出現(xiàn)循環(huán)較大波動(dòng)的手術(shù)，有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)所提供的信息也是相當(dāng)重要的．術(shù)后處理以及病人的預(yù)后有資料顯示，心臟病人非心臟手術(shù)死亡率術(shù)后高于術(shù)中其可能原因與術(shù)后病人對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)．這就提出了術(shù)后繼續(xù)干預(yù)治療．因?yàn)榉切呐K手術(shù)結(jié)束后，病人的外科疾患得到了糾正，但其可能時(shí)刻威脅病人生命安全的心血管疾病并未得到改善，同時(shí)又增加了手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，血中兒茶芬胺類遞質(zhì)的大量釋放和術(shù)前比較心臟負(fù)荷增大，耗氧量增加，引發(fā)心率失常１.增加氧供術(shù)后繼續(xù)吸氧２

7、－３天，每分鐘３－５ml所能提供的氧量可以平衡應(yīng)激反應(yīng)的額外耗氧量２.術(shù)后鎮(zhèn)痛良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕病人因疼痛所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，降低心肌氧耗３.繼續(xù)使用β1受體阻滯劑或抗茶芬胺類藥物４.使用阿司匹林降低血液粘滯性，防止心肌缺血或心梗的發(fā)生結(jié)束語(yǔ)對(duì)于心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉,有部分麻醉醫(yī)生把它當(dāng)作一個(gè)燙手的山芋,只求術(shù)中不出事,加大治療藥的數(shù)與量對(duì)病人病情變化的干預(yù),術(shù)畢送往ICU萬(wàn)事大吉.誠(chéng)然,心臟病人接受非心臟手術(shù)在手術(shù)室內(nèi)需要擔(dān)當(dāng)一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn),但充分的術(shù)前準(zhǔn)備正是為了降低術(shù)中的麻醉危險(xiǎn)性,術(shù)后對(duì)病人病情的密切隨訪觀察也是為了驗(yàn)證術(shù)中麻醉處理的正確與否,正確

8、、及時(shí)的后續(xù)治療可能直接