2013ACC心衰治療指南

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1、ACCF/AHA心衰診治指南（2013）李長江HFrEF和HFpEF的定義定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40收縮性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）≥50舒張性心衰HFpEF，臨界型HFpEF，改善型41~49，收縮性與舒張性混合>40，有收縮性心衰史，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，EF升高2青島市中心醫(yī)院ICU心功能分級ACCF/AHA心衰分級NYHA心功能分級A有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)無B結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)Ⅰ日常體力活動無限制C結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)Ⅱ日常體力活動

2、輕微限制Ⅲ日常體力活動明顯限制，休息時無心衰表現(xiàn)Ⅳ任何日常體力活動均有癥狀，休息有心衰表現(xiàn)D難治性心衰，需特殊治療措施3青島市中心醫(yī)院ICU概述年齡≥40歲美國人心衰的風(fēng)險是20%確診心衰后5年的死亡率50%4青島市中心醫(yī)院ICU心衰重要的危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化性疾?。汗谛牟?、腦血管病、外周血管疾病代謝綜合征：具備以下5個因素中的3項：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血癥；（3）高密度膽固醇降低；（4）高血壓；（5）空腹血糖升高5青島市中心醫(yī)院ICU結(jié)構(gòu)性心臟病及其他原因擴(kuò)張性心肌病家族性心肌病內(nèi)分泌及代謝因素導(dǎo)

3、致的心肌病：肥胖、糖尿病性心肌病、甲狀腺功能異常、肢端肥大癥、生長激素缺乏癥中毒性心肌?。壕凭?、可卡因、腫瘤治療相關(guān)的心肌損傷、營養(yǎng)等心動過速性心肌病感染風(fēng)濕性疾病6青島市中心醫(yī)院ICU應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）1990年，日本首次報道，急性期左室收縮末期形狀像日本捕章魚的“簍”由應(yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為急性可逆性左室功能障礙，而無冠心病史7青島市中心醫(yī)院ICU應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）女性多見，約占82－100％，尤其是絕經(jīng)后中老年婦女大多數(shù)病人有明顯誘因（應(yīng)激），如腦血管病胸痛、胸悶約占2/3，可有劇烈胸痛，氣

4、促暈厥，類似急性心肌梗死急性期約22％出現(xiàn)急性肺水腫，15％心源性休克，9％室性心律失常，室速，室顫8青島市中心醫(yī)院ICU應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）ECG改變90％患者ST抬高，27％Q波，97％T波倒置。大多數(shù)病初胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，繼之在下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。心電圖異?？梢蛐墓δ艿幕謴?fù)完全正常化急性期亞急期恢復(fù)期9青島市中心醫(yī)院ICU應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）心肌酶學(xué)改變：約一半病人CK-MB,TNI一過性輕、中度升高超聲心動圖：急性的一過性室壁運動異常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部運動

5、減弱或消失，心底部運動增強(qiáng)；一過性心功能受損，射血分?jǐn)?shù)下降冠脈造影：無明顯冠脈狹窄，部分病例可誘發(fā)冠脈痙攣（21％）左室造影：心尖部或左室中部無或低動力學(xué)狀態(tài)，左室射血分?jǐn)?shù)降低，收縮期外形呈球形改變，像“章魚簍”10青島市中心醫(yī)院ICU應(yīng)激性心肌病（Takotsubo）左室心功能的變化呈暫時性、可逆性特點，多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好文獻(xiàn)報道時間從3周到12月不等，心功能可以完全恢復(fù)正常，極少數(shù)有復(fù)發(fā)現(xiàn)象治療無特殊，推薦β阻斷劑11青島市中心醫(yī)院ICU臨床評估的建議：Ⅰ類：根據(jù)病史、體格檢查尋找引起心衰的基礎(chǔ)病因（Level

6、C）特發(fā)性DCM的患者，查找家族史（LevelC）評估患者容量狀態(tài)、生命體征，包括體重、頸靜脈壓、周圍性水腫、端坐呼吸（LevelB）病史包括：家族史、既往病史、發(fā)病時間、誘發(fā)因素、治療情況、體重變化、缺血發(fā)作的癥狀等查體包括：生命體征、BMI、體位改變對血壓/心率的影響、心音、雜音、肺功能的情況等Ⅱa：風(fēng)險評分12青島市中心醫(yī)院ICU輔助檢查：Ⅰ類：血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功能（LevelC）連續(xù)性監(jiān)測，包括血電解質(zhì)、腎功能（LevelC）12導(dǎo)聯(lián)心電圖（LevelC）BNP或NT-proBNP

7、Ⅱa：在特定的病人篩選血色素沉著癥、HIV在特定的病人針對性檢測風(fēng)濕病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤13青島市中心醫(yī)院ICU輔助檢查：Ⅱb：其他的生化指標(biāo)，如心肌壞死標(biāo)記物※心肌壞死標(biāo)記物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出現(xiàn)異常，即使是無缺血性心臟病，表明在心衰的患者存在心肌的壞死。心肌壞死標(biāo)記物升高，常常伴隨心功能惡化、死亡率增高；治療后如果心肌壞死標(biāo)記物降低，通常預(yù)后要好14青島市中心醫(yī)院ICU可引起B(yǎng)NP升高的原因：心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房顫心臟手術(shù)心肺復(fù)蘇非心源性原因：高齡貧血腎功能衰竭

8、呼吸系統(tǒng)疾病重病菌血癥嚴(yán)重?zé)齻卸緭p傷15青島市中心醫(yī)院ICU非侵入性影像學(xué)檢查建議CORLOE新發(fā)的HF，胸片檢查ⅠC心臟超聲多普勒ⅠC臨床病情變化時復(fù)查EFⅠC非侵入性方法檢測心肌活力ⅡaC行再血管化治療前，檢測心肌活力ⅡaB核素心肌顯像或MRI評估LVEF和心室容積ⅡaCMRI可用于評估心肌浸潤或