支氣管哮喘的治療進(jìn)展

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1、支氣管哮喘的治療進(jìn)展姚乃修15189097788思考題1、支氣管哮喘有哪些病因？2、支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)？3、支氣管哮喘臨床分期如何進(jìn)行？4、支氣管哮喘治療藥物分哪幾類？各有哪些代表性藥物？概述支氣管哮喘(bronchialasthma)簡(jiǎn)稱哮喘,是一種慢性氣道炎癥性疾患.其中許多細(xì)胞參與其反應(yīng)(嗜酸性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞,t淋巴細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,氣道上皮細(xì)胞等)在易感人群中這種炎癥會(huì)造成反復(fù)發(fā)作的喘息,呼吸困難,胸悶和咳嗽,尤其在夜間/或清晨發(fā)作加劇.通常在胸肺部聽(tīng)到哮鳴音.這種癥狀與氣道受限有關(guān).經(jīng)治療后至少可部分逆轉(zhuǎn).流行病學(xué)全球有1.6億患

2、者,各國(guó)患病率1%----13%不等,我國(guó)的患病率為1%----4%,13至14歲兒童的患病率為3%----5%.兒童患病率大于青壯年,老年人群的患病率有增高趨勢(shì).成人男女患病率大致相同.發(fā)達(dá)國(guó)家患病率高于發(fā)展中國(guó)家,城市高于農(nóng)村,約40%的患者有家族史.隨著現(xiàn)代免疫學(xué)分子生物學(xué)的發(fā)展,近十余年來(lái)有關(guān)支氣管哮喘的基礎(chǔ)與臨床防治研究得到飛速發(fā)展,特別是通過(guò)對(duì)引起氣道高反應(yīng)性的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的各種細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用,可能是今后支氣管哮喘治療的研究方向.我國(guó)成人的發(fā)病率是1.5%，兒童是2%。我國(guó)有1500萬(wàn)哮喘患者，其中按GINA方案治療的不到3

3、%，有39%的患者全身用激素。對(duì)其病因和發(fā)病機(jī)制至今不甚清楚?，F(xiàn)有的治療方法已有效地控制了大多數(shù)病人的癥狀，但對(duì)部分病人療效欠佳，更談不上根治。對(duì)哮喘的防治任務(wù)十分迫切。病因復(fù)雜且易反復(fù)發(fā)作,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是一種基因遺傳性病癥,是受內(nèi)外因遺傳因素及環(huán)境因素共同作用的結(jié)果.1.遺傳因素過(guò)去認(rèn)為哮喘是一種單基因遺傳疾病,近年的研究則認(rèn)為它是一種多基因遺傳病;是位于不同染色體上多對(duì)致病基因共同作用所致,由若干微小效應(yīng)累積作用的致病基因構(gòu)成了遺傳因素.遺傳因素在哮喘患病中的作用大小取決于遺傳度的高低,遺傳度越高則遺傳因素在發(fā)病中作用越大.病因2.激

4、發(fā)因素花粉,塵螨,真菌,動(dòng)物皮毛脫屑,煙霧,青霉素及有害氣體及職業(yè)性吸入物等等.3.藥物有些藥物可引起哮喘發(fā)作如:普萘洛爾,阿司匹林,抗生素,菌苗,抗毒血清,酶制劑.4.氣候氣溫,氣壓,濕度或空氣中離子變化與哮喘發(fā)作有一定的關(guān)系.空氣中陰離子增多可使哮喘緩解.5.感染呼吸道感染如病毒,細(xì)菌,真菌等均可誘發(fā)或加重哮喘.6.運(yùn)動(dòng)部分哮喘病人在劇烈運(yùn)動(dòng)停止后約2---5min,可引起哮喘發(fā)作,多在30----60min內(nèi)自行緩解.發(fā)病機(jī)制尚不明了.7.食物如魚類,蝦蟹,蛋類,牛奶等.嬰兒最常見(jiàn),隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率遞減.8.精神因素情緒激動(dòng),緊張不安

5、等因素可致哮喘發(fā)作.發(fā)病機(jī)制目前機(jī)制不完全清楚.變態(tài)反應(yīng),氣道炎癥,氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)因素極其相互作用被認(rèn)為與哮喘的發(fā)病關(guān)系密切.(一)免疫學(xué)機(jī)制免疫系統(tǒng)在功能上分為體液(抗體)介導(dǎo)的和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫,均參與哮喘的發(fā)病.抗原通過(guò)抗原遞呈細(xì)胞激活t細(xì)胞,活化的輔助性t細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素進(jìn)一步激活b淋巴細(xì)胞,后者合成特異性ige并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等表面的ige受體.若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi),可與結(jié)合在細(xì)胞表面的ige交聯(lián),使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮,黏液分泌增加,血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等.根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生

6、的時(shí)間可分為:速發(fā)型哮喘反應(yīng),遲發(fā)型哮喘反應(yīng)和雙相型哮喘反應(yīng).發(fā)病機(jī)制(二)氣道炎癥氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì).啟動(dòng)機(jī)制為1.活化的th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子,可以直接激活肥大細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞,使之在氣道浸潤(rùn)和聚集.2.各種細(xì)胞因子及環(huán)境刺激因素可作用于氣道上皮細(xì)胞,后者分泌內(nèi)皮素-1及基質(zhì)金屬蛋白酶并活化各種生長(zhǎng)因子,以上因子共同作用于上皮下成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞,使之增殖而引起氣道重塑3.由血管內(nèi)皮及氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生的黏附分子可介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附,白細(xì)胞由血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至炎癥部位,加重了氣道炎癥過(guò)程

7、.發(fā)病機(jī)制(三)氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng),是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素.目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一.(四)神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)因素也被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié),支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配.病理支氣管壁增厚,黏膜腫脹充血形成皺襞,黏液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張.鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞,肺泡巨嗜細(xì)胞,噬酸性粒細(xì)胞,淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn).氣道粘膜下組織水腫,微血管通透性增加,支氣管內(nèi)分泌物貯留.哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作,表現(xiàn)為支氣管平滑肌基層肥厚,氣道上皮細(xì)胞下纖維化,基底膜增厚等,導(dǎo)致氣道重構(gòu)和

8、周圍肺組織對(duì)氣道的支持作用消失.環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞,細(xì)胞因子神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡及炎癥介質(zhì)互相作用上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子