門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展

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1、門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展一、門脈高壓形成原理的簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)：（一）門脈阻力增加（后向血流學(xué)說）（二）門脈血流量增加（前向血流學(xué)說）肝臟再生結(jié)節(jié)壓迫肝靜脈小支↓門脈阻力和交感神經(jīng)張力↑（后向血流）60%↓門脈高壓↓門體分流↓有效肝血流量↓↓血管舒張物質(zhì)含量增加↓內(nèi)臟小動(dòng)脈阻力降低外周血管阻力降低↓內(nèi)臟血流量增加(前向血流)40%↓靜脈回流量增加↓心輸出量增加肝硬化門脈高壓形成原理示意圖二、肝硬化門脈高壓癥治療觀念的轉(zhuǎn)變：1、內(nèi)科治療不但必要，而且可行。2、早期、持續(xù)、聯(lián)合治療是當(dāng)前大勢(shì)所趨的方向。三、EVB時(shí)內(nèi)科療法（一）垂體后葉素（或血

2、管加壓素）1、作用機(jī)制：（1）收縮肝A：使肝A血流量↓→門脈壓↓（2）直接收縮內(nèi)臟血管床小A和毛細(xì)血管前括的肌：內(nèi)臟循環(huán)血量↓→門脈血流量↓（3）明顯減低食管曲張靜脈和胃左靜脈的血流灌注：降低曲張靜脈壁的壓力和張力，減少曲張靜脈破裂出血的危險(xiǎn)。2、臨床應(yīng)用：一般主張先用50%G·S20μ+垂體10μ，靜脈緩?fù)疲?0分鐘以上），然后再以0.2~0.4μ/分持續(xù)靜滴24h，如無再出血?jiǎng)t劑量減半維持12h，止血率在50~75%之間。近年也有人主張直接用小劑量（0.1μ/分）持續(xù)靜滴24~48h，副作用減少，止血效果亦較好。還有人倡用垂體20μ+N.

3、S40μ，腹腔注入，q-12h。3、副作用：對(duì)胃腸、肝、心臟、血壓均有不良影響。4、聯(lián)用血管擴(kuò)張劑：不但可對(duì)抗垂體的副作用，還可增加降門脈壓力作用。常聯(lián)用：硝酸甘油0.6mg，1次/30分，連用6h；硝酸甘油5~10ug/分，持續(xù)靜滴（15~20滴/分）；酚妥拉明0.1~0.2mg/分，持續(xù)靜滴。表1血管加壓素（VP）和安慰劑（C）的隨機(jī)試驗(yàn)比較研究論文出血例數(shù)VP/C研究方法治療方式出血控制率%死亡率%VPCVPCVPCMerigan196229/24盲性0.4μ/分，ivG.Siv550※9380Conn197517/16非盲0.4μ/分

4、，iv一般止血藥7125※4948Mallory198018/20非盲0.2-0.4μ/分，iv一般止血藥4415※5655Soderlund199031/29盲性0.2-0.4μ/分，iv安慰劑9016※※1645※同VP比較，*P＜0.05，**P＜0.01，ScanJG1992,Soderlund.表2血管加壓素（VP）和VP+硝酸甘油（VP+Ng）的比較同單用VP比較，*P＜0.05，**P＜0.01研究論文出血例數(shù)研究方法治療方法止血率%死亡率%副反應(yīng)%VPVP+NgVPVP+NgVPVP+NgVPVP+NgTsai198619/2

5、0非盲0.6μ/分,ivVp+Ng0.6mg,舌下1次/30分2145※58555816※※Gimson198934/38非盲0.4μ/分,ivVp+Ng5ug/分,iv4468※38285113※※Bosch199535/30盲性0.4μ/分,ivVp+Ng10ug/分,iv5178※2623498※※（二）生長(zhǎng)抑素類：善得定（Qctreotide）、施他林（Stilamin）、生長(zhǎng)抑素（Somatostatin）1、選擇性收縮內(nèi)臟血管。2、抑制胰高糖素的釋放。3、副作用少，對(duì)EVB療效顯著。表3奧曲肽和施他林對(duì)門脈血流動(dòng)力學(xué)改變（X±S）

6、注：內(nèi)徑為mm，血流速為cm/s，血流量為ml/min；與用藥前比較，△P＜0.05，*P＜0.01（中華消化雜志，1997，中山醫(yī)大任明）門脈主干（PV）脾靜脈（SV）腸系膜上靜脈（SMV）內(nèi)徑血流速血流量?jī)?nèi)徑血流速血流量?jī)?nèi)徑血流速血流量用藥前14.9±1.523.2±1.82590.1±785.410.9±1.924.1±9.81408.6±563.311.6±1.117.7±6.51157.4±468.5奧曲肽12.5±2.1△17.1±1.61318.5±270.29.1±1.9△14.7±2.1*567.3±188.6△9.6±2.

7、7△13.7±0.6*610.5±260.3*施他林12.4±1.3△17.7±4.5△1294.6±297.3△8.8±0.8△15.9±4.1*593.2±128.4△10.2±2.2△15.3±1.5△734.1±249.5△15例患者，用奧曲肽前血漿胰高糖素為181.7±55.5pg/ml，用藥后降為131.6±26.7pg/ml，平均下降28.4%，差異有非常顯著性（P＜0.002）。用法：（1）善得定（奧曲肽）：先用0.1mg靜推，然后以25ug/h持續(xù)靜滴24h。（2）施他林：先用250ug靜推，然后250ug/h持續(xù)靜滴24~

8、48h。（3）生長(zhǎng)抑素：先用250ug靜推，然后以250ug/h持續(xù)靜滴24~48h。（最突出的結(jié)果是生長(zhǎng)抑素組無副反應(yīng)，血管加壓素組副作用較大，為40~60%，但