《肝腎綜合征的診治》PPT課件

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1、肝腎綜合征診治的新概念診斷中應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題一、確定真正的HRS(HepatorenalSyndrome)1.假性HRS：許多全身性、累及多臟器的疾病同時(shí)有肝腎損害，如：敗血癥、休克、CTD等。2.腎前性氮質(zhì)血癥和ATN：嚴(yán)重肝病會(huì)引起HRS、腎前性氮質(zhì)血癥和ATN，三者常會(huì)同時(shí)存在，要加以鑒別。后兩者若及時(shí)診治，預(yù)后良好，而HRS死亡率很高。HRS、腎前性氮質(zhì)血癥和ATN的鑒別診斷→>1%→ATNARF→排鈉分?jǐn)?shù)→<1%→CVP/PCWV↓↓>10mmHg<5mmHg↓↓（擴(kuò)容試驗(yàn)）HRS腎前性氮質(zhì)血癥二、

2、血清Cr濃度和Ccr對(duì)GFR評(píng)估的局限性：由于嚴(yán)重肝病時(shí)，腎小管會(huì)分泌少量Cr，且肝病患者血清膽紅素的升高會(huì)使血Cr的測(cè)定值下降（依賴測(cè)定膽紅素的儀器會(huì)掩蓋血Cr的升高），故在嚴(yán)重肝病患者，依靠血Cr濃度和Ccr評(píng)價(jià)GFR有一定局限性。實(shí)際GFR值較測(cè)定值低。*HRS多發(fā)生于有潛在腎功能不良的患者，早期測(cè)算GFR有助于預(yù)測(cè)HRS發(fā)生的可能性*有潛在腎功能不佳的肝病患者死亡率較高*HRS是在已有腎功能受損基礎(chǔ)上的病情進(jìn)展三、醫(yī)源性因素可能誘發(fā)HRS*HRS患者住院前少有氮質(zhì)血癥，幾乎都發(fā)生于院內(nèi)*許多報(bào)道強(qiáng)

3、調(diào)腎功能衰竭常發(fā)生于有效血容量降低之后，如：放腹水、過(guò)度利尿、GIB、膿毒血癥和手術(shù)盡可能避免誘發(fā)HRS的醫(yī)源性因素CriteriaforDiagnosisofHRS(一）MajorCriteria1.Chronicoracuteliverdiseasewithadvancedhepaticfailureandportalhypertension2.Lowglomerularfiltrationrate,inducedbyserumcreatininevalue>1.5mg/dLorcreatininec

4、learance<40mL/min3.Absenceoftreatmentwithnephrotoxicdrugs,shock,infection,orsignificantrecentfluidlosses4.Nosustainedimprovementinrenalfunctionafterdiureticwithdrawalandvolumeexpansionwith1.5Lisotonicsaline5.Proteinria<500mg/dLandnoultrasonographicevidenc

5、eofobstructionorparenchymalrenaldiseaseCriteriaforDiagnosisofHRS（二）AdditionalCriteria1.Urinevolume<500mL/day2.UrineNa+<10mEq/L3.Urineosmolalitygreaterthanplasmaosmolality4.Urineredbloodcells<50perhigh-poweredfield5.SerumNa+concentration<130mEq/LFromArroyo

6、Vetal.Definitionanddiagnosiscriteriaofrefractoryascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis.Hepatology23:164,1996治療的新觀念一、一般考慮：●目前的治療均為支持療法?！裰委熓紫汝P(guān)鍵在于避免HRS的誘發(fā)因素?！癫灰涯I功能下降等同于HRS，應(yīng)努力探查和治療引起氮質(zhì)血癥的可糾正的原因?！褡屑?xì)考慮ATN的可能性，因ATN常發(fā)生于肝硬化患者，且經(jīng)透析治療后較HRS易恢復(fù)。二、引起腎衰的藥物：●NASID●乳果

7、糖●新霉素●氨基糖甙類(lèi)藥物三、擴(kuò)充血容量：●有效血容量不足是HRS的啟動(dòng)因素，應(yīng)在本病早期，尤其是與腎前性氮質(zhì)血癥難以區(qū)別時(shí)積極擴(kuò)容●擴(kuò)容量是關(guān)鍵，應(yīng)依據(jù)臨床狀況（尿量、血壓、血Cr）及CVP作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)?！?0-60min內(nèi)靜滴500-1000ml，若尿量達(dá)30ml/h以上或超過(guò)補(bǔ)液前2小時(shí)尿量，則應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液?！裱a(bǔ)液至CVP≥8-10cmH2O即可。CVP動(dòng)態(tài)變化比絕對(duì)值更有意義。●新鮮血漿由于含有腎素基質(zhì)，較庫(kù)存血漿效果好。四、血管活性藥物：●多巴胺：非升壓劑量的DA可使腎血管擴(kuò)張，但即使輸入時(shí)間長(zhǎng)達(dá)

8、24h，GFR和尿量也不受影響。●心得安：對(duì)血中去甲腎上腺素增高的HRS有治療作用。●鈣通道阻滯劑：改善肝腎血流，有治療前途，不肯定。血管擴(kuò)張劑治療方法偶爾對(duì)腎功能會(huì)產(chǎn)生有益效果，但益處并不長(zhǎng)久五、放腹水：有爭(zhēng)議，經(jīng)歷2個(gè)階段：●70年代前：認(rèn)為放腹水造成血容量不足及腹水再生迅速應(yīng)擯棄，代之以利尿劑、腹水濃縮回輸機(jī)腹腔-靜脈分流術(shù)●80年代后期：放腹水再受重視，強(qiáng)調(diào)放腹水同時(shí)輸注白蛋白目前認(rèn)為放腹水同時(shí)補(bǔ)充白蛋白不僅可預(yù)防肝硬