宗志勇-醫(yī)院感染的判斷

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1、醫(yī)院感染的判斷宗志勇四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心醫(yī)院感染管理科zongzhiy@scu.edu.cn判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）1．無明確潛伏期的感染，入院48小時后發(fā)生的感染?絕大多數(shù)非法定傳染病的感染，如肺炎、尿路感染、敗血癥等無明確潛伏期2.有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染。主要是法定傳染病3．本次感染直接與上次住院有關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）4．在原感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新感染(除外膿毒血癥遷徙灶)或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。新感染：如原有肺炎，現(xiàn)發(fā)生尿路感染。原有感染的進(jìn)一步發(fā)

2、展則不是新感染（1）遷徙性病灶：如金葡菌敗血癥發(fā)生肝膿腫、脾膿腫等（2）局部蔓延：如肺炎發(fā)生同側(cè)膿胸。培養(yǎng)出來的微生物≠病原體可能是定植或污染常見情況：痰和分泌物標(biāo)本中的菌種替換感染、定植還是污染？需依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）5．新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。但不包括新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。6．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。如：放化療、使用免疫抑制劑、創(chuàng)傷潛在性感染：無癥狀、不排出病原體7．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。下列情況不屬于醫(yī)院感染1．皮膚

3、粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。2．由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3．新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。上呼吸道感染【臨床診斷】?發(fā)熱(≥38.0℃超過2天)，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。說明：?必須排除普通感冒和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。下呼吸道感染【臨床診斷】符合下列兩條之一即可診斷。1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：（1）發(fā)熱。（2）白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例

4、增高。（3）X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。舉例?患者，診斷為胰腺炎，氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時發(fā)熱、T39C、血常規(guī)：WBC13000。入院3天后，痰多、雙肺可聞及散在濕羅音、胸片示雙下肺斑片影和胸腔積液。WBC12500。醫(yī)院感染？是?患者痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌生長，予以頭孢哌酮/舒巴坦治療后，患者濕羅音減少，胸片示雙肺斑片影略有吸收。但患者仍發(fā)熱。2天后示嗜麥芽窄食單胞菌生長。醫(yī)院

5、感染？否臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)——非新發(fā)感染嗜麥芽——多為定植菌?患者繼續(xù)接受頭孢哌酮/舒巴坦治療，但5天后，痰量增多，變黃稠，痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌生長。醫(yī)院感染？是臨床表現(xiàn)惡化——新發(fā)感染銅綠——可為致病菌痰培養(yǎng)痰中常見的定植菌或污染菌?念珠菌?嗜麥芽窄食單胞菌?洋蔥伯克霍爾德菌?凝固酶陰性葡萄球菌?弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌）?陰溝腸桿菌?腸球菌?木糖氧化產(chǎn)堿桿菌判斷定植、污染或致?。阂圆粍訔U菌為例1.判斷為致病的必要條件2.判斷為致病的有力證據(jù)送檢標(biāo)本時患者有感染（具備（具備任何1條）任何1條）①無菌部位生長者①原來無感染，新發(fā)感染②痰涂片發(fā)現(xiàn)G-

6、球桿菌，與②原來有感染，但一度平穩(wěn)或白細(xì)胞密切相關(guān)或被吞噬好轉(zhuǎn)后復(fù)又加重③感染無其他病原體可解釋③原有感染未愈，但病原未明④經(jīng)抗不動桿菌治療有效者⑤分離有其他病原體，但按其他病原體治療無效者1和2中各具備至少一條：致病否則：定植可能性大舉例2?患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時T37C、血常規(guī)：WBC14000（N88%），胸片示雙下肺斑片影。入院時采集痰培養(yǎng)（標(biāo)本1），用哌拉西林/他唑巴坦經(jīng)驗(yàn)性治療。?經(jīng)治療后患者情況好轉(zhuǎn)，擬停機(jī)拔管。?在入院第2天（標(biāo)本2）和第3天（標(biāo)本3）都取了痰培養(yǎng)

7、?入院3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本1（標(biāo)本合格）：肺炎克雷伯菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致??？舉例2?繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。?痰培養(yǎng)標(biāo)本2和3（標(biāo)本均合格）：鮑曼不動桿菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥。鮑曼：污染、定植、致??？舉例2?繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機(jī)拔管，查血常規(guī)：WBC8000（N75%），PCT0.1，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出ICU。?停機(jī)1天后，患者再度出現(xiàn)黃痰、痰量增多，再度插管，復(fù)查WBC12000（N83%），PCT0.78.取痰培養(yǎng)（標(biāo)本4），更換為亞胺培南，緩解不明顯。?3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本

8、4（合格）：鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌生長，均對哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南耐藥。鮑曼：污染、定植、致??？銅綠：污染、定植、致病？舉例2?換用頭孢他啶+丁胺卡那霉素