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1、入院記錄姓名:XXX出生地:山東諸城性別:女職業(yè):農民年齡:75歲入院時間:2016-1-114:50民族:漢族記錄時間:2016-1-115:50婚姻:已婚病史陳述者:患者本人主訴:頭暈伴左側肢體活動不靈1天?,F病史:患者于1天前在家中被發(fā)現左側肢體活動不靈,左上肢上抬困難,左手持物不穩(wěn),左下肢站立困難,行走不穩(wěn),有左口角歪斜,伴頭痛、頭暈、惡心,無嘔吐,無飲水發(fā)嗆及吞咽困難,無耳鳴及聽力下降,無發(fā)熱、四肢抽搐及意識障礙。在外未處理,病情未見好轉,即由其家人送我院就診。門診以"腦梗塞、高血壓病"收入院。自發(fā)病以來,患者飲食正
2、常,睡眠可,精神差,大、小便無異常,體力下降,體重無明顯變化。既往有高血壓病史10年,冠心病史10年及糖尿病病史6年,口服:“依那普利片,硝苯地平片,二甲雙胍片及格列齊特片”治療,具體用藥劑量不詳,服藥欠規(guī)律。既往史:既往體質一般,無外傷史,無輸血史,無藥物及食物過敏史,無肝炎及結核等傳染病史及傳染病密切接觸史,預防接種史不詳。有胃大部切除術病史。個人史:生于本地,無外地久居及疫區(qū)停留史,無毒物及放射性物質接觸史,平素生活規(guī)律,無冶游史,無吸毒史,無吸煙及飲酒病史,無服用藥物成癮史,平素少鍛煉。月經婚育史:月經14—51歲,色
3、正常,量中等,無血性白帶及異常分泌物。適齡結婚,育有3女1子,子女皆身體健康。家族史:丈夫10年前死于腦出血。無家族性遺傳病、腫瘤及傳染病史。體格檢查T35.5℃P80次/分R17次/分BP160/80mmHg老年女性,發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,神志清,精神不振,自主體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點,全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常,無畸形,無異常隆起及壓痛,眼瞼無水腫,結膜無充血、出血、鞏膜無黃染,角膜透明。耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,雙側鼻腔通暢,無異常分泌物,鼻旁竇區(qū)無壓痛??诖綗o紫紺,咽無充血,扁桃
4、體不大。頸軟,無頸靜脈充盈及搏動異常,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓無畸形,雙肺呼吸動度均等,未觸及胸膜摩擦感,觸覺語顫無差別,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,無彌散性博動,心尖搏動左側第五肋間鎖骨中線內0.5CM。心臟濁音界不大,心率80次/分,律齊,心音有力,A2>P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。腹部平坦,柔軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及,肝、腎區(qū)無叩痛,無移動性濁音,腸鳴音無亢進,未聞及血管雜音。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱無畸形,活動可,無叩擊痛
5、。四肢無畸形,關節(jié)無紅腫,雙下肢無水腫。專科檢查神志清,精神不振,記憶力,理解力,計算力、定向力正常。雙眼瞼無下垂,雙側瞼裂對稱,雙側眼球無前突、內陷,無偏斜,雙眼球向各方向運動充分。無復視,雙眼球可見水平眼震。雙側瞳孔等大等圓,瞳孔直徑約0.3cm,對光反射靈敏,輻輳反射正常,角膜反射正常。面部感覺正常。雙側額紋對稱,閉目有力。右側鼻唇溝淺,下頜向右側偏斜,懸雍垂居中,雙側軟腭動度好,伸舌尚居中,無舌肌萎縮及震顫。頸部無抵抗,Kernig征(-),Brudzimnski征(-)。四肢肌肉無萎縮及肥大,左側上肢肌力4級,下肢肌
6、力4級,左側肢體肌力5級。右側肢體肌張力正常。無不自主運動,腹壁反射,肛門反射正常,肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射,膝腱反射、跟腱反射(++)。雙側Hoffmann征(-),左側Babinski征(+),左側Chaddock征(+),左側Oppenheim征(-),左側Gonda征(-)。右左側Babinski征(-),右側Chaddock征(-),右側Oppenheim征(-),右側Gonda征(-)。輔助檢查暫缺初步診斷:1、腦梗塞2、高血壓?。á蚣墸瑯O高危組)3、糖尿病4、冠心病醫(yī)師:2016-1-115:05首次病
7、程記錄病例特點:1老年女性。2主因"頭暈伴左側肢體活動不靈1天"入院,1天前前在家中無誘因出現左側肢體活動不靈,左上肢上抬困難,左手持物費力,左下肢行走不穩(wěn),無耳鳴及聽力下降伴頭痛、惡心,無嘔吐,無飲水發(fā)嗆,無發(fā)熱、四肢抽搐及意識障礙。3體格檢查:BP160/90mmHg,神志清,精神不振,頭顱大小正常,無畸形,雙瞳孔等大等圓,對光反應靈敏。頸軟,胸廓無畸形,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率80次/分,律齊,心音低鈍,A2>P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝、腎區(qū)無叩痛,無移動性濁音。4??撇轶w:言語不清晰,雙眼球向各
8、方向運動充分,雙眼球未見水平眼震。雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,右側鼻唇溝淺,伸舌偏左。頸部無抵抗,Kernig征(-),Brudzimnski征(-)。左側上肢近端肌力4級,遠端肌力4級,下肢肌力4級,右側肢體肌力5級。左側肌張力降低,右側肢體肌張力正常。左側Babins