高同型半胱氨酸血癥和冠心病

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1、高同型半胱氨酸血癥和冠心病同型半胱氨酸（Homocysteine,Hey）于1932年被Devgneaud首次發(fā)現(xiàn)。1969年，Mccully從遺傳性同型半胱氨酸尿癥死亡兒童尸檢中發(fā)現(xiàn)，其體循環(huán)內(nèi)存在廣泛的動(dòng)脈血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的病理表現(xiàn)，由此提出高同型半胱氨酸血癥可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性血管性疾病的假說(shuō)。隨著檢測(cè)水平的提高和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的研究證實(shí)：同型半胱氨酸（Hey）的代謝異常導(dǎo)致高Hey血癥是心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。現(xiàn)就近年有關(guān)高Hey血癥與冠心病之間的關(guān)系、致病機(jī)制、治療研究綜述如下：一、血漿Hey與冠

2、心病（CHD）的關(guān)系歐洲19個(gè)中心的調(diào)查研究表明，高同型半胱氨酸血癥是獨(dú)立于糖尿病、高血壓、吸煙等可引發(fā)冠心病的常規(guī)危險(xiǎn)因素之外的新的危險(xiǎn)因素。近年國(guó)內(nèi)外研究也顯示高HCY血癥是冠心病（CHD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CHD患者中30%可見(jiàn)高HCYo高HCY患者發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性增高，stampfer等[1]指出HCY升高5%時(shí)有3倍發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性，尤其是中青年。而且CHD病變程度還與血漿HCY濃度呈正相關(guān)。Boushey等通過(guò)對(duì)27個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行資料綜合分析也得到類(lèi)似結(jié)論，并計(jì)算出血漿Hey每升高5umol/L就相當(dāng)于膽固醇升高0.5mmo

3、l/Lo另有一項(xiàng)研究認(rèn)為，血漿Hey水平每增加5.Oumol/L可能使心腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)增加50%,這一危險(xiǎn)程度與血膽固醇水平增加20mg/L相當(dāng)［2］。這些資料都充分肯定了高同型半胱氨酸血癥是心腦血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。同時(shí)大量研究資料還表明，高同型半胱氨酸血癥是AS和動(dòng)、靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，Hey水平和血管危險(xiǎn)之間呈劑量依賴關(guān)系，血漿Hey每升高3umol/L,缺血性心臟病發(fā)生率增加11%,卒中發(fā)生率增加19%［3］。對(duì)于ACS的患者，Hey將引起血液的高凝狀態(tài)［4］和增加血小板的聚集性［5］,這可能增加ACS患者冠脈血栓

4、形成。在MartinHerrero等［6］研究中，發(fā)現(xiàn)Hey主要與多支血管病變的發(fā)生有關(guān)系，這提示Hey主要參與血栓的發(fā)生，而與血栓的發(fā)展關(guān)系不大。王琦武等［7］發(fā)現(xiàn)，ACS患者Hey與CRP水平呈正相關(guān)(r=0.59,P=0.027),且與引起ACS相關(guān)的炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)。馬立雄［8］發(fā)現(xiàn)在冠心病臨床診斷類(lèi)型分組中，Hey水平為AMDOMDUPA,特別是AMI組升高極其顯著，因此高Hey血癥對(duì)AMI具有更重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。二、高Hey血癥的致病機(jī)理HCY可以導(dǎo)致冠心病的機(jī)理是復(fù)雜的，可能有以下幾方面：(l)HCY可以使脂質(zhì)磷酸化，激活蛋白激酶

5、C,促進(jìn)C-fos和C-myb基因在血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞表達(dá)，使內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增生，而且這種變化呈正性相關(guān)；(2)HCY釋放入血后，主要以具有高反應(yīng)性的氧化形式存在，即半胱氨酸硫內(nèi)酯，后者可以與LDL的載脂蛋白B的游離氨基酸形成肽鍵半胱氨酸(酯化)，導(dǎo)致細(xì)胞攝取并凝集LDL與膽固醇沉著,另外，HCY可以對(duì)LDL進(jìn)行氧化修飾，進(jìn)而使后者直接損傷內(nèi)皮，使內(nèi)皮功能下降，造成冠心病的發(fā)生和發(fā)展。HCY還可以與Lp(a)共同作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成；(3)HCY可以影響凝血纖溶系統(tǒng)。通過(guò)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的凝血過(guò)程，加速血栓的形

6、成；(4)HCY可以促使氧自由基的形成，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。吳忠均等[9]報(bào)道，冠心病患者血漿HCY水平明顯高于對(duì)照組，且與循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮素水平呈正性相關(guān)，提示高HCY血癥可能是損傷循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮素分泌增加，從而啟動(dòng)AS,同時(shí)又與其他AS的危險(xiǎn)因素不相關(guān)，說(shuō)明HCY可能是冠心病發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。三、高Hey血癥的治療(一)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)1、葉酸和維生素B12?？诜~酸可以改善高Hey血癥患者內(nèi)皮功能，使內(nèi)皮依賴性的血管舒張功能得以改善。1994年，F(xiàn)ranken[10]等對(duì)21例hHCY血癥患者用葉酸(5mg/d)和維生素B6(

7、250mg/d)進(jìn)行治療，6周后血漿HCY濃度全部恢復(fù)正常。另甲鉆胺為維生素B12的第4代產(chǎn)品，可參與物質(zhì)的甲基轉(zhuǎn)換及核酸、蛋白質(zhì)和脂類(lèi)代謝，能將Hey轉(zhuǎn)化為蛋氨酸，參與體內(nèi)蛋氨酸與Hey的代謝。2、維生素B6。維生素B6是CBS的輔酶，口服可以降低大多數(shù)患者異常的血漿總Hey,若與葉酸合用，幾乎可使所有人的血漿總Hey恢復(fù)正常。但一項(xiàng)由James等［11］領(lǐng)導(dǎo)的調(diào)查研究顯示，用葉酸、維生素B6、維生素B12降低患者血漿Hey濃度，并不能減少冠心病的復(fù)發(fā)和死亡。葉酸用量超過(guò)lmg/d會(huì)引起與維生素B12缺乏有關(guān)的神經(jīng)病變，包括癡呆、感覺(jué)異常及

8、共濟(jì)失調(diào)等［12］。同時(shí)維生素治療僅對(duì)因飲食習(xí)慣不良而缺乏維生素的患者有效，對(duì)遺傳性因素（如酶缺陷）所致的高Hey血癥的治療效果在臨床上仍有爭(zhēng)議，而且長(zhǎng)期大量服用維