安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）

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1、安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）為加強(qiáng)對(duì)安寧療護(hù)中心的管理工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于獨(dú)立設(shè)置的開(kāi)展安寧療護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其他開(kāi)展安寧療護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行?！　∫?、機(jī)構(gòu)管理　?。ㄒ唬┌矊幆熥o(hù)中心應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)管理規(guī)章制度，執(zhí)行國(guó)家制定公布或者認(rèn)可的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，落實(shí)各項(xiàng)安全管理和醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全?！　?/p>

2、（二）應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立醫(yī)療質(zhì)量安全管理部門(mén)或配備專(zhuān)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與控制工作，履行以下職責(zé)：　　1.對(duì)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查；　　2.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、器械和設(shè)備管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進(jìn)行檢查；　　3.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響患者安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施；　　4.監(jiān)督、指導(dǎo)安寧療護(hù)中心的醫(yī)院感染預(yù)防與控制，包括手衛(wèi)生、消毒、一次性使用物品的管理和醫(yī)療廢物的管理等，并提出質(zhì)量控制改進(jìn)意見(jiàn)和措施?！　。ㄈ┽t(yī)療質(zhì)量安全管理人員應(yīng)當(dāng)由具有中級(jí)以上職稱(chēng)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技

3、術(shù)人員擔(dān)任，具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)?！　。ㄋ模┴?cái)務(wù)部門(mén)要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行檢查，并提出控制措施?！　。ㄎ澹┖笄诠芾聿块T(mén)負(fù)責(zé)防火、防盜、醫(yī)療糾紛等安全工作?！　《①|(zhì)量管理　　安寧療護(hù)中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：　?。ㄒ唬┙①|(zhì)量管理體系，保證質(zhì)量管理體系運(yùn)行有效，健全并執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)質(zhì)量控制措施、診療護(hù)理相關(guān)指南和技術(shù)操作規(guī)程，體現(xiàn)人文關(guān)懷?！　。ǘ﹪?yán)格按照診療護(hù)理操作規(guī)范開(kāi)展相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的診療護(hù)理服務(wù)流程，施行患者實(shí)名制管理?！　。ㄈ┙⑷粘９?/p>

4、作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題逐級(jí)報(bào)告的機(jī)制，出現(xiàn)較多或明顯的質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織集體分析研究、協(xié)調(diào)解決?！　。ㄋ模┛剖邑?fù)責(zé)人直接負(fù)責(zé)質(zhì)量管理和控制，定期組織質(zhì)量評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析并提出持續(xù)改進(jìn)措施。　?。ㄎ澹┌凑找?guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證設(shè)備正常運(yùn)行?！　。┙⒒颊叩怯浖搬t(yī)療文書(shū)管理制度，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及管理應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。　?。ㄆ撸┙⒘己玫呐c患者溝通機(jī)制，按照規(guī)定對(duì)患者及家屬進(jìn)行告知，加強(qiáng)溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，保護(hù)

5、患者隱私?！　∪?、感染防控與安全管理　　（一）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，建立并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學(xué)設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)?！　。ǘ┙ㄖ季謶?yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、潔污分開(kāi)、標(biāo)識(shí)清楚等基本要求。　?。ㄈ?yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：　　1.進(jìn)入患者組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平?！　?.接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。　　3.使用的消毒藥械、一次

6、性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。　?。ㄋ模┽t(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。　?。ㄎ澹?yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)和處理。　?。?yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者安全管理，制定各類(lèi)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程，并定期進(jìn)行應(yīng)急處理能力培訓(xùn)和演練，提高防范風(fēng)險(xiǎn)能力?！　。ㄆ撸?yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份?！　。ò耍﹪?yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)定，保障用藥安全?！　。ň牛?yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)有跌倒、墜床、自殺、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)的高

7、?；颊叩脑u(píng)估，建立跌倒、墜床、自殺、壓瘡等報(bào)告制度、處理預(yù)案等，防范并減少患者意外傷害。　?。ㄊ?yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)法規(guī)加強(qiáng)消防安全管理?！　∷?、人員培訓(xùn)　　（一）應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)工作人員崗前培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)計(jì)劃，使工作人員具備與本職工作相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，落實(shí)相關(guān)管理制度和工作規(guī)范?！　。ǘ?yīng)當(dāng)定期組織工作人員參加培訓(xùn)，及時(shí)掌握和更新專(zhuān)業(yè)知識(shí)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量?！　∥濉⒈O(jiān)督與管理　?。ㄒ唬└骷?jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)安寧療護(hù)中心的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問(wèn)題或者安全隱患時(shí),應(yīng)當(dāng)責(zé)令其立即整改?！　。ǘ└骷?jí)衛(wèi)生

8、計(jì)生行政部門(mén)履行監(jiān)督檢查職責(zé)時(shí)，有權(quán)采取下列措施：　　1.對(duì)安寧療護(hù)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，了解情況，調(diào)查取證；　　2.查閱或者復(fù)制質(zhì)量和安全管理的有關(guān)資料；　　3.責(zé)令違反本規(guī)范及有關(guān)規(guī)定的安寧療護(hù)中心停止違法違規(guī)行為；　　4.對(duì)違反本規(guī)范及有關(guān)規(guī)定的行為進(jìn)行處理?！　。ㄈ┌矊幆熥o(hù)中心出現(xiàn)以下情形的，衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)視情節(jié)依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理：　　1.使用不具備合法資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員