乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷及治療現(xiàn)狀

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1、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷及治療現(xiàn)狀［關(guān)鍵詞］乳腺癌；骨轉(zhuǎn)移；診治［中圖分類號］R737.9［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1673-7210(2008)03(b)-023-02乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，每年世界上大約有100萬婦女被診斷為乳腺癌，其中65%?75%的晚期患者最終發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。發(fā)生乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的許多患者會出現(xiàn)病理性骨折及骨并發(fā)癥，且有一個較長的中位存活時間(大約2?3年)，因此嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。1乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的特異性分子細(xì)胞學(xué)機制乳腺癌以溶骨性轉(zhuǎn)移為主，它以骨組織的破壞吸收為特點，是由破骨細(xì)胞直接作用的結(jié)果。在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中

2、，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的因子直接或間接地作用于破骨細(xì)胞，使其聚集于腫瘤細(xì)胞周圍，并被激活。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺激素相關(guān)肽(PTHrP)是一種重要的破骨細(xì)胞激活因子，其主要作用機制為：骨溶解?釋放生長因子一刺激腫瘤細(xì)胞增殖-*PTHrP等破骨細(xì)胞激活因子一通過RANKL/RANK激活破骨細(xì)胞一骨溶解，形成的惡性循環(huán)導(dǎo)致溶骨性轉(zhuǎn)移的不斷演進［1?3］。2臨床癥狀乳腺癌骨轉(zhuǎn)移部位常以中軸骨為主，如骨盆、肋骨、脊椎骨、長骨(股骨)，而四肢較少。患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛、病理性骨折、脊柱變形/壓縮、脊髓壓迫等骨相關(guān)事件(SRE)o3診斷3.1影像學(xué)檢查骨放射性

3、核素掃描(ECT)是骨轉(zhuǎn)移初篩的診斷方法，具有靈敏度高、早期發(fā)現(xiàn)、全身成像不易漏診的優(yōu)點，但也存在特異性較低、不易區(qū)分成骨性還是溶骨性病變、也不能顯示骨破壞程度的缺點。MRI、CT、X線是骨轉(zhuǎn)移的影像學(xué)確診檢查方法。對于ECT掃描異常的患者,應(yīng)針對可疑骨轉(zhuǎn)移灶部位進行MRI、CT或X線檢查，以確診骨轉(zhuǎn)移并了解骨破壞的嚴(yán)重程度。目前PET-CT并不常規(guī)推薦用于骨轉(zhuǎn)移診斷。臨床上各種診斷方法應(yīng)該合理應(yīng)用，必要時需要通過骨活檢取得病理診斷。3.2骨膠原代謝物I型膠原竣基末端肽(ICTP)是病理性骨質(zhì)降解的產(chǎn)物,其血液水平不受生理性骨質(zhì)降解或激

4、素的影響，其診斷溶骨性病變的特異性及敏感性分別達(dá)91.0%、48.6%,與患者存活期密切相關(guān)。國內(nèi)外學(xué)者幾乎均肯定ICTP可獨立提示惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的程度與轉(zhuǎn)移灶的動態(tài)變化，對惡性腫瘤的臨床分期、療效分析及預(yù)后判斷有重要參考意義［4?11］。而未發(fā)現(xiàn)ICTP在良性疾病(除涉及骨質(zhì)破壞的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外)患者中含量升高。因此，ICTP可作為乳癌骨轉(zhuǎn)移診斷和療效監(jiān)測的良好指標(biāo)。4治療4.1全身性治療4.1.1化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療選擇復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療方法要考慮患者腫瘤組織的激素受體狀況(ER/PR).Her-2結(jié)果、年齡、月經(jīng)狀態(tài)以

5、及疾病進展是否緩慢。原則上，疾病進展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療，疾病進展迅速的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)首選化療,而Her-2過表達(dá)的患者可以考慮單用或聯(lián)用曲妥珠單抗治療。4.1.2雙麟酸類藥物的臨床應(yīng)用雙麟酸鹽是焦麟酸鹽分子的穩(wěn)定類似的物。它可以抑制破骨細(xì)胞成熟、功能及其在骨質(zhì)吸收部位的聚集，抑制腫瘤細(xì)胞擴散、浸潤和黏附于骨基質(zhì)。由于雙麟酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，雙麟酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不同。第一代雙麟酸鹽以氯屈麟酸鹽為代表，還有輕乙雙麟酸鹽和替魯麟酸鹽，這類藥物在20世紀(jì)30年代前已進入臨床使用。第

6、二代是含氮的雙麟酸鹽，包括帕米麟酸二鈉、阿侖麟酸鈉，這些藥物抑制骨吸收的作用強于第一代藥物。第三代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙麟酸鹽，以哩來麟酸、伊班麟酸鈉為代表，在作用強度和療效方面比第二代有了進一步提高。臨床研究證實[12],雙麟酸鹽可有效治療乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移。2008年美國NCCN乳腺癌治療指南中已指出在骨轉(zhuǎn)移患者化療和激素治療的同時，應(yīng)及時給予雙麟酸鹽治療。4.1.3放射性核素治療放射性核素內(nèi)照射治療癌性骨痛是通過靜脈注射，將親骨性強、能發(fā)射B射線且半衰期適宜的放射線物質(zhì)注入體內(nèi)，使骨轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)高度選擇性的放射性核素濃聚，利用該核素不

7、斷發(fā)射的B射線對轉(zhuǎn)移灶進行照射，達(dá)到止痛和殺死腫瘤細(xì)胞的作用。目前應(yīng)用于臨床的放射性核素主要有總(89Sr)、鑼(153Sm)等標(biāo)記物,國內(nèi)、外報道其總有效率達(dá)75%?90%[13?15],其主要的毒副反應(yīng)為骨髓毒性，影響白細(xì)胞及血小板。4.2局部治療4.2.1放射治療放射治療對緩解骨轉(zhuǎn)移瘤的疼痛，減少病理性骨折的發(fā)生及減輕對脊髓壓迫產(chǎn)生的癥狀，有明顯的療效，可改善生存質(zhì)量，但對延長生存期作用可能不大。4.2.2手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移外科治療可最大限度地解決腫瘤骨轉(zhuǎn)移所造成的壓迫神經(jīng)問題，并可減輕疼痛，恢復(fù)肢體功能，從而改善患者生活質(zhì)量。手術(shù)方

8、法包括：骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。4.2.3介入治療在轉(zhuǎn)移的骨腫瘤中注入骨水泥，起到支撐作用，并具有控制疼痛及遏制腫瘤的作用，特別是對椎體骨，可防止腫瘤骨破壞后對脊髓及神經(jīng)根的壓迫。國內(nèi)學(xué)者[16?