肝癌肝移植治療現(xiàn)狀

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1、肝癌肝移植治療現(xiàn)狀【摘要】肝移植是目前治療肝癌最有效的方法。肝癌雖然可以作為肝移植的適應(yīng)證之一，但是肝癌肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，目前國際上參照比較多的有Milan標(biāo)準(zhǔn)、匹茲堡標(biāo)準(zhǔn)、加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)有根據(jù)我國國情提出的杭州標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)?；铙w肝移植的開展拓寬了肝癌肝移植受體選擇的范圍，為更多的肝癌患者提供了肝移植治療的可能。由于肝移植受者的增加和供肝緊缺的日益加重，肝移植受者術(shù)前等待時(shí)間越來越長，補(bǔ)救性肝移植及等待期間的各種過渡治療受到重視，這些治療可有效控制腫瘤生長，延長術(shù)前等待期，減少術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)，提高肝移植患者長期存活率?！娟P(guān)鍵詞】肝腫瘤?肝移

2、植肝細(xì)胞癌是最常見的肝臟惡性腫瘤，全世界每年約有100萬新發(fā)病例。由于超過80%的患者伴有肝硬化，肝臟儲(chǔ)備功能不足及腫瘤的多中心生長，肝癌的根治性切除受到限制[1]。肝移植為肝癌的治療開辟了全新的治療思路。肝移植既能夠根治切除腫瘤及硬變的肝組織，同時(shí)又能解決合并的門靜脈高壓問題，是目前最有效、最徹底的肝癌治療手段。1肝癌肝移植適應(yīng)證的變遷在肝移植開展的早期階段，肝移植治療肝癌缺乏選擇性，多數(shù)為進(jìn)展期肝癌患者，效果不理想，復(fù)發(fā)率高達(dá)32%~54%,而5年存活率僅為20%~40%［2-3］。1996年，意大利的Mazzaferro等［4］提出肝癌肝移植受體選擇標(biāo)準(zhǔn)，即M訂an標(biāo)

3、準(zhǔn)：單個(gè)腫瘤直徑＜5cm,多發(fā)腫瘤數(shù)目W3個(gè),最大直徑W3cm,無大血管浸潤及肝外轉(zhuǎn)移。按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝移植取得了良好的療效，4年存活率可達(dá)75%,其療效與良性肝病肝移植相似。Milan標(biāo)準(zhǔn)是第一個(gè)得到大多數(shù)國際中心認(rèn)可的肝癌肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)，也是目前國際上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)。1998年美國器官分配網(wǎng)開始采用M訂an標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于供肝分配，不符合Milan標(biāo)準(zhǔn)者不建議接受肝移植。但是Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，僅適用于早期肝癌，使得很多有可能通過肝移植而得到有效治療的患者被拒之門外；另外由于供體緊缺，原來符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者很容易在等待供肝的漫長過程中，由于腫瘤

4、生長超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。Marsh等［5］在2000年提出改良的TNM標(biāo)準(zhǔn)，即匹茲堡標(biāo)準(zhǔn)，將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、數(shù)目及分布范圍作為排除標(biāo)準(zhǔn)，顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍。但是其最大缺陷是術(shù)前很難對(duì)微血管或肝段分支血管侵犯情況作出準(zhǔn)確評(píng)估，且肝門等處的腫大淋巴結(jié)需術(shù)中冰凍病理切片才能定性。2001年美國加州大學(xué)舊金山分校的Yao等［6］提出cm,UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑＜6.5cm,多發(fā)腫瘤數(shù)目W3個(gè)且每個(gè)腫瘤直徑W4.5cm,所有腫瘤直徑之和W8cm,無大血管浸潤或肝外轉(zhuǎn)移。Duffy等［7］分析了467

5、例肝癌肝移植的病例，通過術(shù)前影像診斷和術(shù)后病理分析，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的患者和符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)的患者具有相似的5年存活率,分別為79%vs64%（術(shù)前影像學(xué)診斷）和86%vs71%（術(shù)后病理學(xué)診斷），腫瘤超過UCSF標(biāo)準(zhǔn)的患者，其5年存活率顯著降低且低于50%。因此，對(duì)于不超過UCSF標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤，適當(dāng)放寬肝移植的指征是合理的。近年來，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)逐漸增多。雖然M訂an標(biāo)準(zhǔn)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)得到了廣泛認(rèn)同，但是目前不少意見認(rèn)為這2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，可以在不降低術(shù)后存活率的前提下安全擴(kuò)大，全世界許多移植中心為此做出了努力。國內(nèi)很多肝移植中心，在前期大

6、量肝癌肝移植的基礎(chǔ)上，對(duì)肝癌肝移植的適應(yīng)證進(jìn)行了很多有益的探索，提出了復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)［8］、杭州標(biāo)準(zhǔn)［9］等。以上標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我國國情,均顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，在保證治療效果的同時(shí)有效擴(kuò)大了受體人群。術(shù)后復(fù)發(fā)是影響肝癌肝移植療效的重要因素，國內(nèi)外眾多移植中心的經(jīng)驗(yàn)表明，選擇合適的適應(yīng)證是避免肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素之一。進(jìn)一步研究腫瘤的生物學(xué)特性和腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系，找到能夠準(zhǔn)確反映肝癌肝移植預(yù)后的復(fù)發(fā)指標(biāo)，如腫瘤大小及分化程度、血管侵犯與否、甲胎蛋白水平、凝血酶原水平等，并以此制定更合理、更科學(xué)的受體選擇標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前及今后的緊要任務(wù)。2活體肝移植在肝癌中的應(yīng)用盡管肝癌肝移

7、植為不可切除的早期肝癌提供了治愈的機(jī)會(huì)，但是其應(yīng)用仍受到供體緊缺的限制，特別是在日本等亞洲國家。活體肝移植(LDLT)的開展擴(kuò)寬了肝癌肝移植受體選擇的范圍，為更多的肝癌患者提供了肝移植治療的可能。諸多中心的結(jié)果表明，LDLT治療肝癌的效果好于尸體供肝移植(DDLT)o理論上，活體供肝的質(zhì)量好于尸肝，且LDLT可以有計(jì)劃地進(jìn)行，從而提高患者術(shù)后存活率及降低術(shù)后肝癌的復(fù)發(fā)率；同時(shí)LDLT縮短了患者等待供體的時(shí)間，避免了等待期間內(nèi)肝癌的發(fā)展。LDLT的供體雖然是非公共資源，但供體需承擔(dān)一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（LDLT的供體術(shù)后并發(fā)