房顫患者抗凝治療的個體化策略

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1、房顫患者抗凝治療的個體化策略房顫患者抗凝治療的個體化策略抗凝治療能夠給房顫、高血壓、糖尿病、心絞痛、急性冠脈綜合征、心臟瓣膜置換術(shù)后患者，特別是具有卒中高危因索的患者帶來益處,并且抗凝治療的絕對益處遠(yuǎn)超過出血等絕對危險因素。對于血管阻塞風(fēng)險高危者，多項臨床試驗顯示并發(fā)癥的發(fā)生有中度風(fēng)險，但血管阻塞風(fēng)險低?；颊?，此預(yù)防性治療策略的效益/風(fēng)險比尚不確定。并且目前國際上尚無統(tǒng)一的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)及用藥原則,所以各大指南特別強調(diào)治療個體化。哪些患者應(yīng)該接受抗凝治療一般來說，對于〈60歲沒有卒中、高血壓病、糖尿病、冠心病、一過性腦缺血(TIA)或充血性心力衰竭病史者不需抗凝治療

2、。年齡在60?75歲，有房顫、高血壓病、糖尿病、冠心病、TIA、卒中、急性冠脈綜合征、心臟瓣膜置換術(shù)等危險因素者，應(yīng)該接受相應(yīng)抗凝治療措施。對＞75歲的患者，具備上述危險因素者應(yīng)該采取積極的抗凝治療措施，但是否給予華法林現(xiàn)存爭議,但給予阿司匹林的意見是一致的。陣發(fā)性房顫發(fā)病率較高,約占房顫患者總數(shù)的40%,大約有25%的陣發(fā)性患者發(fā)展為持續(xù)性房顫，研究資料顯示,陣發(fā)性房顫患者同樣應(yīng)該采取積極的抗凝治療措施。有心梗病史的患者,抗血小板治療2年可絕對減少再梗死類血管事件3.6%,減少卒中和TIA3.6%;抗血小板治療1個月減少急性缺血性卒中0.9%。慢性穩(wěn)定性心絞痛患

3、者中，阿司匹林75mg/日明顯減少34%的心梗、猝死在內(nèi)的主耍終點事件發(fā)生率。哪些患者不宜接受抗凝治療對于接受抗凝治療的患者需首先明確其是否有抗凝禁忌證，下列患者就屬于不宜接受抗凝治療者，如癡呆、慢性腎功能衰竭、貧血、基礎(chǔ)凝血酶原吋間測定較對照延長、治療后收縮壓〉160mmIlg和(或)舒張壓＞100mmHg＞嚴(yán)重慢性酒精依賴且轉(zhuǎn)氨酶高于止常上限值3倍、便潛血陽性的隱匿性出血、顱內(nèi)出血病史、6個月內(nèi)有胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)出血、已往華法林治療中有嚴(yán)重出血、頭部外傷后和長期用非箔體類抗炎藥物者?？鼓幬锏倪x擇抗凝先鋒一一肝素與低分子肝素肝素可能更多地用于重要血栓性疾病

4、的急性期治療，是在非常緊急狀態(tài)下用于血栓的預(yù)防。它的優(yōu)勢是療效比較確切，起效比較迅速。劣勢是需要檢測,需要用APTT定期去監(jiān)測。這種定期監(jiān)測的要求可能會給臨床帶來一些不方便。這種使用上的不方便就可能導(dǎo)致臨床上出血并發(fā)癥的增加。第二類低分子肝素,盡管從藥品口身說明上講它是不用監(jiān)測的，但是其實從理論上講所有的肝素都需要監(jiān)測，并但這個監(jiān)測不太容易。低分子肝素的優(yōu)勢是使用比較方便，出血并發(fā)癥比普通肝素少。安全常用一一華法林華法林是房顫、心臟換瓣手術(shù)等抗凝治療中最為常用的藥物,屬于一種口服維生素K拮抗劑。目前一般應(yīng)用國際正常比(INR)作為華法林的劑量標(biāo)準(zhǔn)。近年多項大規(guī)模臨

5、床研究的華法林劑量均呈下降趨勢。目前推薦2.0-3.0INR這樣一個較低給藥劑量的參考指標(biāo)，同樣可以起到抗凝療效，并可使出血危險性大大降低。有研究證實，有卒中高危因素的老年房顫患者放佳抗凝強度應(yīng)為2.0-3.9INR,強度〈2.0INR的抗凝治療起不到預(yù)防作用。另有試驗證實，服用華法林劑量〈2.0INR的非瓣膜因素房顫患者卒中，血栓發(fā)生率顯著增高。亦有其他學(xué)者認(rèn)為，＞75歲患者的抗凝強度為1.5?2.5INR亦可起到預(yù)防血栓形成作用，所以華法林的應(yīng)用劑量尚不統(tǒng)-o盡管如此,2.0-3.0INR依然是臨床應(yīng)用華法林定期監(jiān)測中廣泛采用的參考指標(biāo)。防治兼?zhèn)湟灰话⑺酒チ职?/p>

6、司匹林的預(yù)防作用與劑量密切相關(guān)，推薦使用100mg/Uo一般認(rèn)為華法林的抗凝治療作用較阿司匹林理想，但阿司匹林較安全，服用方便，價格低廉，對于＞75歲、不適宜接受華法林治療的患者，可考慮接受阿司匹林。支架搭檔一一氯毗格雷氯毗格雷是藥物涂層血管支架植入術(shù)后必須服用的心血管用藥Z-o它是一種血小板聚集抑制劑，通過不可逆地修飾血小板二磷酸腺甘（ADP）受體起作用，引起糖蛋口GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化;阻斷活化血小板的擴增，抑制其他激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集，因此可全面抑制血小板聚集。其適用于血管支架植入術(shù)后、有過近期發(fā)作的中風(fēng)、心肌梗死和確診外周動脈疾病的患者，該藥可

7、減少動脈粥樣硬化性事件的發(fā)牛（如心肌梗死、卒中和血管性死亡）o氯毗格雷推薦劑量為75mg/H,與食物同服不受影響。對于老年患者和腎病患者不需調(diào)整劑量。氯毗格雷延長出血時間，對于有傷口（特別是在胃腸道和眼內(nèi)）易出血的病人應(yīng)慎用。病人應(yīng)知服用波立維止血時間可能比往常長，同時病人應(yīng)向醫(yī)生報告異常出血情況，手術(shù)前和服用其他新藥前病人應(yīng)告知醫(yī)生他們在服用氯毗格雷。希望z星一一利伐沙班利伐沙班是全球第一個口服Xd因子直接抑制劑。在凝血級聯(lián)反應(yīng)中，無論是內(nèi)源性還是外源性途徑，Xa因子均在凝血反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用o利伐沙班通過高度選擇性直接抑制Xa因了可終止凝血酶爆發(fā)式生成?？诜o

8、藥的利伐沙