護(hù)理_查房腦梗死.ppt

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1、護(hù)理查房腦梗死淮安市第一人民醫(yī)院李永霞一、護(hù)理評(píng)估04床姚XX男67歲腦梗死二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食護(hù)理評(píng)估患者因突發(fā)暈厥六小時(shí)擬腦梗死收住入院。入院查體:T36.5℃P53次/分，R12次/分，BP143/108mmhg,神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體肌力一級(jí)，左側(cè)肌力四級(jí)壓瘡評(píng)分14分，跌倒評(píng)分2分。護(hù)理評(píng)估入院后予以平臥位，頭偏向一側(cè)，氧氣吸入，3L/分，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律過(guò)緩，律齊遵醫(yī)囑予以Ⅰ級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食。治療上予以脫水，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，活血化瘀，保護(hù)胃黏膜等藥物治療，完善三大常規(guī)檢查及生化輔助檢查。護(hù)理評(píng)估既往史：既往

2、體健。過(guò)敏史：否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏。家族史：否認(rèn)有相關(guān)家族遺傳病史。護(hù)理評(píng)估3月11日20:00雙側(cè)瞳孔等大等圓，均為2.5mm。3月12日08:00瞳孔對(duì)光反應(yīng)由遲鈍變?yōu)殪`敏。10:40停一級(jí)改為二級(jí)護(hù)理。3月16日10:03遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。3月17日07:59由流質(zhì)飲食改為低鹽低脂飲食。護(hù)理評(píng)估3月18日09:57初定于明日下午行DSA造影，術(shù)前備皮，術(shù)前指導(dǎo)患者禁飲禁食4小時(shí)，指導(dǎo)患者床上排便并解釋檢查目的及注意事項(xiàng)。護(hù)理評(píng)估3月19日15:04遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)。17:13安返病室，右腹股溝穿刺處無(wú)滲血，清潔干燥，沙袋壓迫8小時(shí)，右下肢

3、制動(dòng)并臥床休息24小時(shí).護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)患者三小時(shí)內(nèi)飲水1500ML以上，促進(jìn)造影劑排出，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮溫正常。3月20日09:28遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。護(hù)理評(píng)估患者目前T：36.7℃P:58次/分R:16次/分血壓116/74mmhg壓瘡評(píng)分14分墜床評(píng)分2分護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：腦疝（與顱內(nèi)壓增高有關(guān)）2、有誤吸的危險(xiǎn)：與吞咽困難有關(guān)。3、舒適度的改變：與儀器監(jiān)護(hù)、不能自理活動(dòng)等有關(guān)。4、生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)。護(hù)理診斷5、知識(shí)缺乏：與缺乏知識(shí)來(lái)源、認(rèn)知能力有限等有關(guān)。6、便秘：與飲食改變、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)7、皮膚完整性受損的可能：與

4、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。8、有深靜脈血栓的可能：與長(zhǎng)期臥床，輸液有關(guān)。1、03-0915：45潛在并發(fā)癥：腦疝（與顱內(nèi)壓增高有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：病人的生命體征得到及時(shí)監(jiān)測(cè)護(hù)理措施：1）、密切觀察患者的生命體征，意識(shí)，如有異常，立即匯報(bào)醫(yī)生并做相應(yīng)處理。2）、臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，以防造成誤吸或窒息。3）、觀察患者是否有腦疝先兆，如劇烈頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫等，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，配合搶救。4）、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予以甘露醇等脫水劑應(yīng)用，觀察藥物療效及副作用。5）、控制液體攝入量，輸液量不宜過(guò)快過(guò)多護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)

5、，未發(fā)生腦疝。03-1708:002、03-0915:45有誤吸的危險(xiǎn)：與吞咽困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免誤吸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤吸并處理護(hù)理措施：1）、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，意識(shí)及瞳孔的變化。2）、進(jìn)餐時(shí)抬高床頭30°減慢進(jìn)餐速度，進(jìn)餐前注意休息，避免增加疲勞，吞咽時(shí)頭側(cè)向健側(cè)，防止食物殘留。3）床旁備吸引器。如患者出現(xiàn)誤吸時(shí)，立即將患者置于頭低側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，扣背，吸引器吸口鼻分泌物高流量吸氧。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者沒有誤吸，吞咽功能增強(qiáng)03-1708:003、03-0915:45舒適度的改變：與儀器監(jiān)護(hù)、體位等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者舒適度增加護(hù)理措施：1）、

6、給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，限制探視人員，護(hù)理操作集中進(jìn)行。2）、滿足患者心理、生活需要，訓(xùn)練床上排便。3）、告知患者及家屬腦梗死急性期使用心電監(jiān)護(hù)和氧氣的必要性和注意事項(xiàng)，以取得理解和配合。4）、指導(dǎo)并協(xié)助家屬2小時(shí)翻身一次，并對(duì)癱瘓側(cè)肢體進(jìn)行主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)僵硬。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者舒適度增加。03-1908:004、03-0915:45生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活所需得到滿足護(hù)理措施：1）、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。2）、將患者經(jīng)常使用的物品放在伸手可及處，以方便病人隨時(shí)取用。3）、保持床單位整

7、潔，及時(shí)更換。4）、臥位舒適，保持肢體功能位。5）、每周2-3次給患者進(jìn)行擦澡，每天泡腳，勤剪指甲，根據(jù)具體情況更換病員服。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間生活所需得到滿足。03-1908:005、03-0915:45知識(shí)缺乏：與缺乏知識(shí)來(lái)源、認(rèn)知能力有限等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):患者及家屬能了解病情的過(guò)程，治療及相關(guān)護(hù)理護(hù)理措施：1）、給患者進(jìn)行各種檢查前要向患者及家屬解釋2）、向患者家屬解釋病情，病因，疾病的進(jìn)展情況，主要的治療及相關(guān)的自護(hù)知識(shí)3）、告知患者家屬用藥計(jì)劃和必要性及有關(guān)藥物的副作用4）、對(duì)患者的日常生活進(jìn)行指導(dǎo)，保持良好的生活規(guī)律及飲食習(xí)慣，戒

8、除煙酒，保持心情愉悅評(píng)價(jià)：患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識(shí)。03-1008:006、03-1308:00便秘：與飲食改變、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1）、