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1、護理查房腦梗死淮安市第一人民醫(yī)院李永霞一、護理評估04床姚XX男67歲腦梗死二級護理低鹽低脂飲食護理評估患者因突發(fā)暈厥六小時擬腦梗死收住入院。入院查體:T36.5℃P53次/分，R12次/分，BP143/108mmhg,神志清醒，雙側瞳孔等大等圓、對光反應遲鈍，右側肢體肌力一級，左側肌力四級壓瘡評分14分，跌倒評分2分。護理評估入院后予以平臥位，頭偏向一側，氧氣吸入，3L/分，心電監(jiān)護示：竇性心律過緩，律齊遵醫(yī)囑予以Ⅰ級護理，流質(zhì)飲食。治療上予以脫水，營養(yǎng)神經(jīng)，活血化瘀，保護胃黏膜等藥物治療，完善三大常規(guī)檢查及生化輔助檢查。護理評估既往史：既往
2、體健。過敏史：否認食物及藥物過敏。家族史：否認有相關家族遺傳病史。護理評估3月11日20:00雙側瞳孔等大等圓，均為2.5mm。3月12日08:00瞳孔對光反應由遲鈍變?yōu)殪`敏。10:40停一級改為二級護理。3月16日10:03遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護。3月17日07:59由流質(zhì)飲食改為低鹽低脂飲食。護理評估3月18日09:57初定于明日下午行DSA造影，術前備皮，術前指導患者禁飲禁食4小時，指導患者床上排便并解釋檢查目的及注意事項。護理評估3月19日15:04遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護。17:13安返病室，右腹股溝穿刺處無滲血，清潔干燥，沙袋壓迫8小時，右下肢
3、制動并臥床休息24小時.護理評估指導患者三小時內(nèi)飲水1500ML以上，促進造影劑排出，右足背動脈搏動良好，皮溫正常。3月20日09:28遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護。護理評估患者目前T：36.7℃P:58次/分R:16次/分血壓116/74mmhg壓瘡評分14分墜床評分2分護理診斷1、潛在并發(fā)癥：腦疝（與顱內(nèi)壓增高有關）2、有誤吸的危險：與吞咽困難有關。3、舒適度的改變：與儀器監(jiān)護、不能自理活動等有關。4、生活自理缺陷：與肢體偏癱有關。護理診斷5、知識缺乏：與缺乏知識來源、認知能力有限等有關。6、便秘：與飲食改變、長期臥床等有關7、皮膚完整性受損的可能：與
4、長期臥床有關。8、有深靜脈血栓的可能：與長期臥床，輸液有關。1、03-0915：45潛在并發(fā)癥：腦疝（與顱內(nèi)壓增高有關）護理目標：病人的生命體征得到及時監(jiān)測護理措施：1）、密切觀察患者的生命體征，意識，如有異常，立即匯報醫(yī)生并做相應處理。2）、臥床休息，取平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，以防造成誤吸或窒息。3）、觀察患者是否有腦疝先兆，如劇烈頭痛，嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫等，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，配合搶救。4）、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予以甘露醇等脫水劑應用，觀察藥物療效及副作用。5）、控制液體攝入量，輸液量不宜過快過多護理評價：患者生命體征平穩(wěn)
5、，未發(fā)生腦疝。03-1708:002、03-0915:45有誤吸的危險：與吞咽困難有關護理目標：避免誤吸，及時發(fā)現(xiàn)誤吸并處理護理措施：1）、嚴密監(jiān)測生命體征，意識及瞳孔的變化。2）、進餐時抬高床頭30°減慢進餐速度，進餐前注意休息，避免增加疲勞，吞咽時頭側向健側，防止食物殘留。3）床旁備吸引器。如患者出現(xiàn)誤吸時，立即將患者置于頭低側臥位或平臥位頭偏向一側，扣背，吸引器吸口鼻分泌物高流量吸氧。護理評價：患者沒有誤吸，吞咽功能增強03-1708:003、03-0915:45舒適度的改變：與儀器監(jiān)護、體位等有關護理目標：患者舒適度增加護理措施：1）、
6、給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，限制探視人員，護理操作集中進行。2）、滿足患者心理、生活需要，訓練床上排便。3）、告知患者及家屬腦梗死急性期使用心電監(jiān)護和氧氣的必要性和注意事項，以取得理解和配合。4）、指導并協(xié)助家屬2小時翻身一次，并對癱瘓側肢體進行主動被動運動，以防關節(jié)僵硬。護理評價：患者舒適度增加。03-1908:004、03-0915:45生活自理缺陷：與肢體偏癱有關。護理目標：患者住院期間生活所需得到滿足護理措施：1）、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。2）、將患者經(jīng)常使用的物品放在伸手可及處，以方便病人隨時取用。3）、保持床單位整
7、潔，及時更換。4）、臥位舒適，保持肢體功能位。5）、每周2-3次給患者進行擦澡，每天泡腳，勤剪指甲，根據(jù)具體情況更換病員服。護理評價：患者住院期間生活所需得到滿足。03-1908:005、03-0915:45知識缺乏：與缺乏知識來源、認知能力有限等有關。護理目標:患者及家屬能了解病情的過程，治療及相關護理護理措施：1）、給患者進行各種檢查前要向患者及家屬解釋2）、向患者家屬解釋病情，病因，疾病的進展情況，主要的治療及相關的自護知識3）、告知患者家屬用藥計劃和必要性及有關藥物的副作用4）、對患者的日常生活進行指導，保持良好的生活規(guī)律及飲食習慣，戒
8、除煙酒，保持心情愉悅評價：患者及家屬能夠了解疾病相關知識。03-1008:006、03-1308:00便秘：與飲食改變、長期臥床等有關護理目標：1）、
