華法林的臨床應(yīng)用.doc

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1、華法林的臨床應(yīng)用和監(jiān)測(cè)新型抗凝藥物研發(fā)是近年來(lái)心血管疾病治療中最活躍的部分，但是華法林作為最古老的口服抗凝藥物仍然是需要長(zhǎng)期抗凝治療患者的最常用藥物，例如靜脈血栓栓塞性疾病、心房顫動(dòng)血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病和瓣膜置換術(shù)后，也包括某些特殊情況下動(dòng)脈血栓栓塞性疾病的抗凝治療。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要維生素K依賴的γ－羧化后才能具有生物活性，華法林通過(guò)抑制維生素K及其2,3－環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用。此外，維生素K拮抗劑還能抑制抗凝蛋白C和蛋白S的羧化。（1）?一、華法林劑量和

2、監(jiān)測(cè)???華法林的有效性和安全性同其抗凝效應(yīng)密切相關(guān)，而劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個(gè)體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測(cè)用藥劑量防止過(guò)量或劑量不足。凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、凝血因子VII、因子X(jué)的抑制。在華法林治療最初幾天內(nèi)，PT主要反映半衰期為6小時(shí)的凝血因子VII受到抑制。隨后，凝血因子X(jué)和因子II受到抑制，PT進(jìn)一步延長(zhǎng)。（2）???隨華法林劑量不同大約口服后2-7天出現(xiàn)抗凝作用。ACC/AHA指南中建議華法林初始劑量為5-10mg，（1）但是與西方人比較，亞洲人

3、華法林肝臟代謝酶存在較大差異，因此劑量低于西方人。（3）中國(guó)人心房顫動(dòng)的抗栓研究中華法林的維持劑量大約在3mg。（4）通常不主張給負(fù)荷劑量，建議平均初始劑量為3mg，5-7天后INR可達(dá)到2.0。曾有報(bào)道較高負(fù)荷劑量華法林能安全且迅速達(dá)到目標(biāo)INR，但并沒(méi)有廣泛接受，近期文獻(xiàn)提示初始負(fù)荷劑量過(guò)大會(huì)增加出血危險(xiǎn)。（5）如果需要快速抗凝，則需要肝素和華法林聯(lián)合應(yīng)用4天以上，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍持續(xù)2天以上時(shí)，停用肝素?？鼓痪o急時(shí)可以門診用藥，由于院外監(jiān)測(cè)不方便，為保證安全性初始劑量應(yīng)該適當(dāng)降低，通常在

4、1-2周達(dá)到目標(biāo)范圍。對(duì)華法林敏感者，如老年和高出血危險(xiǎn)的患者，初始劑量低于3mg。???住院患者有條件可每天或隔日監(jiān)測(cè)INR直至穩(wěn)定，以后每周1-2次，根據(jù)情況可延長(zhǎng)，出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次。為了增加用藥的依從性，門診患者可以數(shù)天或1周監(jiān)測(cè)一次，某些長(zhǎng)期華法林抗凝的患者可因飲食合并用藥、飲酒依從性等因素造成INR的波動(dòng)。長(zhǎng)期治療中如果調(diào)整劑量則應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率。???治療過(guò)程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會(huì)使INR波動(dòng)。如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改

5、變劑量而尋找原因。例如以目標(biāo)為2.0～3.0為例，連續(xù)三次INR測(cè)定結(jié)果為2.0、1.8、1.8時(shí)，可以考慮適當(dāng)加大華法林劑量；而當(dāng)連續(xù)測(cè)定結(jié)果趨勢(shì)不一直時(shí)，如2.0、2.9、1.8，暫時(shí)維持原劑量，繼續(xù)監(jiān)測(cè)。由于國(guó)產(chǎn)華法林的劑量一般在2.5-5mg之間，沒(méi)有較低劑型，而華法林半衰期較長(zhǎng)，華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日的劑量更為精確。INR如超過(guò)目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20％，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。?二、INR異常的處理???如監(jiān)測(cè)中INR升高超過(guò)范圍，根據(jù)升

6、高程度及患者出血危險(xiǎn)采取不同的方法。對(duì)于INR剛剛超過(guò)治療范圍，可以在華法林每周用量的基礎(chǔ)上，將華法林劑量增減5-20％，也可以不改變劑量更頻繁的監(jiān)測(cè)以觀察INR是否能恢復(fù)到治療水平。同時(shí)尋找可能使INR升高的因素，如合并用藥等。如患者沒(méi)有特殊原因INR異常升高，但又沒(méi)有出血時(shí)可以先重復(fù)測(cè)定，再給予處理，不規(guī)范的靜脈采血和檢驗(yàn)誤差導(dǎo)致INR異常并不少見(jiàn)。???INR升高明顯（4.0-10.0）時(shí)，暫停華法林1天或數(shù)天，重新開始用藥時(shí)減少每周用量并密切監(jiān)測(cè)。如果患者有高危出血傾向或者發(fā)生出血，則需要采

7、取更積極的措施迅速降低INR，包括應(yīng)用維生素K1、輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa。應(yīng)用維生素K1，避免劑量過(guò)高，應(yīng)使其能迅速降低INR到安全范圍而不應(yīng)低于治療水平，即不會(huì)使重新應(yīng)用華法林時(shí)產(chǎn)生抵抗，也不會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。維生素K可以靜脈、皮下或口服，靜脈內(nèi)注射維生素K1可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，而口服維生素K1的有效性可以預(yù)測(cè)，安全，但起效較慢。（6）當(dāng)INR范圍在5.0-9.0時(shí)，維生素K1劑量1.0-2.5mg有效，當(dāng)INR在9.0以上時(shí)，則需用更大劑量的維生素K1（5m

8、g）。當(dāng)迫切需要逆轉(zhuǎn)抗凝作用時(shí)，也可以靜脈內(nèi)緩慢注射維生素K1。當(dāng)大劑量應(yīng)用維生素K1后繼續(xù)進(jìn)行華法林治療時(shí)，可以給予肝素直到維生素K1的作用被逆轉(zhuǎn)，患者恢復(fù)對(duì)華法林治療的反應(yīng)。?三、華法林的臨床應(yīng)用1.??????預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞???預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞一般均采用起效快、半衰期短的靜脈或皮下注射抗凝藥物，便于圍術(shù)期應(yīng)用，但有些情況需要長(zhǎng)期預(yù)防性治療時(shí)可以考慮用華法林與肝素或低分子肝素交替后長(zhǎng)期替代。例如，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需延長(zhǎng)預(yù)防，脊髓損傷后康復(fù)階