華法林的臨床應(yīng)用.doc

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1、華法林的臨床應(yīng)用和監(jiān)測新型抗凝藥物研發(fā)是近年來心血管疾病治療中最活躍的部分，但是華法林作為最古老的口服抗凝藥物仍然是需要長期抗凝治療患者的最常用藥物，例如靜脈血栓栓塞性疾病、心房顫動血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病和瓣膜置換術(shù)后，也包括某些特殊情況下動脈血栓栓塞性疾病的抗凝治療。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要維生素K依賴的γ－羧化后才能具有生物活性，華法林通過抑制維生素K及其2,3－環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用。此外，維生素K拮抗劑還能抑制抗凝蛋白C和蛋白S的羧化。（1）?一、華法林劑量和

2、監(jiān)測???華法林的有效性和安全性同其抗凝效應(yīng)密切相關(guān)，而劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測用藥劑量防止過量或劑量不足。凝血酶原時間（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、凝血因子VII、因子X的抑制。在華法林治療最初幾天內(nèi)，PT主要反映半衰期為6小時的凝血因子VII受到抑制。隨后，凝血因子X和因子II受到抑制，PT進一步延長。（2）???隨華法林劑量不同大約口服后2-7天出現(xiàn)抗凝作用。ACC/AHA指南中建議華法林初始劑量為5-10mg，（1）但是與西方人比較，亞洲人

3、華法林肝臟代謝酶存在較大差異，因此劑量低于西方人。（3）中國人心房顫動的抗栓研究中華法林的維持劑量大約在3mg。（4）通常不主張給負荷劑量，建議平均初始劑量為3mg，5-7天后INR可達到2.0。曾有報道較高負荷劑量華法林能安全且迅速達到目標INR，但并沒有廣泛接受，近期文獻提示初始負荷劑量過大會增加出血危險。（5）如果需要快速抗凝，則需要肝素和華法林聯(lián)合應(yīng)用4天以上，當INR達到目標范圍持續(xù)2天以上時，停用肝素?？鼓痪o急時可以門診用藥，由于院外監(jiān)測不方便，為保證安全性初始劑量應(yīng)該適當降低，通常在

4、1-2周達到目標范圍。對華法林敏感者，如老年和高出血危險的患者，初始劑量低于3mg。???住院患者有條件可每天或隔日監(jiān)測INR直至穩(wěn)定，以后每周1-2次，根據(jù)情況可延長，出院后可每4周監(jiān)測1次。為了增加用藥的依從性，門診患者可以數(shù)天或1周監(jiān)測一次，某些長期華法林抗凝的患者可因飲食合并用藥、飲酒依從性等因素造成INR的波動。長期治療中如果調(diào)整劑量則應(yīng)增加監(jiān)測頻率。???治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹慎，頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改

5、變劑量而尋找原因。例如以目標為2.0～3.0為例，連續(xù)三次INR測定結(jié)果為2.0、1.8、1.8時，可以考慮適當加大華法林劑量；而當連續(xù)測定結(jié)果趨勢不一直時，如2.0、2.9、1.8，暫時維持原劑量，繼續(xù)監(jiān)測。由于國產(chǎn)華法林的劑量一般在2.5-5mg之間，沒有較低劑型，而華法林半衰期較長，華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調(diào)整每日的劑量更為精確。INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5-20％，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測。?二、INR異常的處理???如監(jiān)測中INR升高超過范圍，根據(jù)升

6、高程度及患者出血危險采取不同的方法。對于INR剛剛超過治療范圍，可以在華法林每周用量的基礎(chǔ)上，將華法林劑量增減5-20％，也可以不改變劑量更頻繁的監(jiān)測以觀察INR是否能恢復(fù)到治療水平。同時尋找可能使INR升高的因素，如合并用藥等。如患者沒有特殊原因INR異常升高，但又沒有出血時可以先重復(fù)測定，再給予處理，不規(guī)范的靜脈采血和檢驗誤差導(dǎo)致INR異常并不少見。???INR升高明顯（4.0-10.0）時，暫停華法林1天或數(shù)天，重新開始用藥時減少每周用量并密切監(jiān)測。如果患者有高危出血傾向或者發(fā)生出血，則需要采

7、取更積極的措施迅速降低INR，包括應(yīng)用維生素K1、輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa。應(yīng)用維生素K1，避免劑量過高，應(yīng)使其能迅速降低INR到安全范圍而不應(yīng)低于治療水平，即不會使重新應(yīng)用華法林時產(chǎn)生抵抗，也不會導(dǎo)致患者發(fā)生過敏反應(yīng)。維生素K可以靜脈、皮下或口服，靜脈內(nèi)注射維生素K1可能會發(fā)生過敏反應(yīng)，而口服維生素K1的有效性可以預(yù)測，安全，但起效較慢。（6）當INR范圍在5.0-9.0時，維生素K1劑量1.0-2.5mg有效，當INR在9.0以上時，則需用更大劑量的維生素K1（5m

8、g）。當迫切需要逆轉(zhuǎn)抗凝作用時，也可以靜脈內(nèi)緩慢注射維生素K1。當大劑量應(yīng)用維生素K1后繼續(xù)進行華法林治療時，可以給予肝素直到維生素K1的作用被逆轉(zhuǎn)，患者恢復(fù)對華法林治療的反應(yīng)。?三、華法林的臨床應(yīng)用1.??????預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞???預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞一般均采用起效快、半衰期短的靜脈或皮下注射抗凝藥物，便于圍術(shù)期應(yīng)用，但有些情況需要長期預(yù)防性治療時可以考慮用華法林與肝素或低分子肝素交替后長期替代。例如，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需延長預(yù)防，脊髓損傷后康復(fù)階