華法林的臨床應(yīng)用.pdf

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1、精品文檔華法林【臨床應(yīng)用】適用于需長期持續(xù)抗凝的患者。1.用于防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成與發(fā)展，如防治深靜脈血栓、血栓性靜脈炎，降低肺栓塞的發(fā)病率和死亡率，減少外科大手術(shù)(包括骨科手術(shù))、風(fēng)濕性心臟病、人工心臟瓣膜置換術(shù)等的靜脈血栓發(fā)生率。2.心肌梗死的輔助用藥，如心房顫動伴肺栓塞的治療、冠狀動脈閉塞的輔助治療。【藥理】1.藥效學(xué)本藥為間接作用的香豆素類口服抗凝藥，通過抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。肝臟微粒體內(nèi)的羧基化酶能將上述凝血因子的谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)棣?羧基谷氨酸，后

2、者再與鈣離子結(jié)合，才能發(fā)揮其凝血活性。本藥的作用是抑制羧基化酶，對已經(jīng)合成的上述因子并無直接對抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)，所以本藥起效緩慢，僅在體內(nèi)有效，停藥后藥效持續(xù)時間較長(直到維生素K依賴性因子逐漸恢復(fù)到一定濃度后，抗凝作用才消失)。此外，本藥尚能誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生維生素K依賴性凝血因子前體物質(zhì)，并使之釋放入血，該物質(zhì)抗原性與有關(guān)凝血因子相同，但并無凝血功能，反而具有抗凝血作用，并能降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)。因此，在本藥作用下，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白S和蛋白C合成減少，

3、而“假凝血因子”亦即“維生素K拮抗藥誘導(dǎo)蛋白質(zhì)”增多，達到抗凝效應(yīng)。本藥的藥動學(xué)參數(shù)較穩(wěn)定，優(yōu)于其他口服抗凝藥(如茴茚二酮、苯丙羥香豆素和雙香豆素等)。只有當(dāng)患者對本藥不耐受時，才選用其他口服抗凝藥。在非風(fēng)濕性心房顫動患者預(yù)防腦卒中時，本藥療效明顯優(yōu)于阿司匹林。在治療或預(yù)防妊娠患者血栓或栓塞形成時，皮下或靜脈注射肝素療效則優(yōu)于本藥(因肝素易通過胎盤)。2.藥動學(xué)本藥由胃腸道迅速吸收(個體間差異很小)，進食對吸收無影響，生物利用度為100%。口服后12-24小時起效，抗凝血的最大效應(yīng)時間為72-96小時，抗血栓形成

4、最大效應(yīng)時間為6日。單次給藥的持續(xù)時間為2-5日，多次給藥則為4-5日。蛋白結(jié)合率為99.4%，分布容積為0.11-0.2L/kg。主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物有醇類(活性最小)、羥基類(無活性)。S-華法林表現(xiàn)出的抗凝血活性約為R-對映異構(gòu)體的2-5倍。母藥消除半衰期為20-60小時，R-華法林對映異構(gòu)體的半衰期為20-89小時，S-華法林對映異構(gòu)體的半衰期為18-43小時。1歡迎下載。精品文檔急性病毒性肝炎不會影響本藥的半衰期。本藥可以無活性的形式通過乳汁排泄，對所喂養(yǎng)嬰兒的凝血酶原時間(PT)無影響；也可以無活

5、性的代謝產(chǎn)物排泄入膽汁，再被重吸收，隨尿排出?！咀⒁馐马棥?.特別警示本藥可引起致死性的出血。出血多發(fā)生在用藥的起始階段和大劑量用藥時[導(dǎo)致較高的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)]。引起出血的危險因素包括：高度的抗凝作用(INR＞4.0)，年齡大于等于65歲，高度變化的INR，有胃腸道出血、高血壓、腦血管疾病、嚴(yán)重的心臟疾病、貧血、惡性腫瘤、腎功能不全、藥物聯(lián)用、長期使用華法林治療的歷史。用藥時應(yīng)定期監(jiān)測患者的INR。2.禁忌癥(1)近期手術(shù)及手術(shù)后3日內(nèi)，腦、脊髓及眼科手術(shù)者。(2)凝血障礙疾病患者(如血友病、血小板減

6、少性紫癜、真性紅細(xì)胞增多癥、白血病等)。(3)嚴(yán)重肝、腎疾病，肝臟或泌尿生殖系統(tǒng)出血患者。(4)活動性消化性潰瘍患者。(5)腦血管出血及動脈瘤患者。(6)開放性損傷患者。(7)心包炎、心包積液、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、血管炎患者。(8)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者。(9)內(nèi)臟肉瘤、出血性肉芽腫患者。(10)嚴(yán)重過敏者。(11)維生素C或維生素K缺乏患者。(12)先兆流產(chǎn)者。(13)妊娠早、晚期婦女。3.慎用(1)惡病質(zhì)、衰弱或發(fā)熱。(2)慢性酒精中毒者(如嗜酒)。(3)活動性肺結(jié)核患者。(4)充血性心力衰竭患者。(5)未控制的

7、惡性高血壓患者。(6)月經(jīng)過多者。(7)精神病患者。4.藥物對兒童的影響應(yīng)按個體所需調(diào)整劑量。5.藥物對老人的影響老年人應(yīng)慎用，且用量應(yīng)適當(dāng)減少并個體化。6.藥物對妊娠的影響本藥易通過胎盤，可致胎兒畸形，孕婦用藥后，流產(chǎn)或死胎率均高達16%-17%。妊娠早期接受本藥，可致“胎兒華法林綜合征”(表現(xiàn)為嚴(yán)重鼻發(fā)育不全、骨骺分離、視神經(jīng)萎縮、小頭畸形、智力遲鈍)，也可導(dǎo)致胎兒心、胃腸道或(和)肝臟畸形等。妊娠晚期應(yīng)用，可引起母體及胎兒出血、死胎。因此妊娠早、晚期婦女禁用本藥，易栓癥妊娠婦女在此期內(nèi)抗凝治療可給予小劑量肝

8、素。遺傳性易栓癥婦女在妊娠中期采用本藥預(yù)防或治療血栓復(fù)發(fā)者，須在嚴(yán)密的監(jiān)測下用藥。美國食品藥品管理局(FDA)對本藥的妊娠安全性分級為X級。7.藥物對哺乳的影響少量本藥可分泌入乳汁，但乳汁及嬰兒血漿中藥物濃度極低，對嬰兒影響較小。但對于受乳兒，仍需小心觀察有無出血癥狀。8.用藥前后及用藥時應(yīng)當(dāng)檢查或監(jiān)測(1)用藥期間應(yīng)定期測定INR、PT(應(yīng)保持25-30秒)，2歡迎下載