前車之鑒后車之師.doc

《前車之鑒后車之師.doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、新道少齋中醫(yī)講稿2-----前車之鑒后車師上半身汗出案下面再看一個(gè)半身汗出的病案診療思維過程。這是個(gè)門診病號(hào)，趙某，男性，64歲。2008年3月2日初診，訴說患高血壓、冠心病5年，從去年6月開始出現(xiàn)心悸，上半身汗出，以左邊胸為甚。上證經(jīng)西醫(yī)治療半年沒什么效果，于2007年12月29日來我院就診。當(dāng)時(shí)接診的是個(gè)省級(jí)名老中醫(yī)，診后開方6劑?；颊哒f服方后當(dāng)天汗出不止加重，自認(rèn)為藥不對(duì)癥，遂棄余藥5劑。又在院外轉(zhuǎn)診中醫(yī)四五人，未效。想想私人診所用藥昂貴，可能存在圖利不可靠，還是到正規(guī)醫(yī)院就診吧。說句實(shí)在話，現(xiàn)在的很多私人診所的醫(yī)生，受到經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)的沖擊，已經(jīng)忘記了

2、醫(yī)乃仁術(shù)，不可以醫(yī)圖利，三四十味的中藥方真是非常常見。怎么區(qū)別你找的醫(yī)生是好醫(yī)生不，一個(gè)最簡(jiǎn)單的方法就是看他的處方大小，小方子的醫(yī)生多是辨證精確到位，用方有的放矢，此是閑話。2008年3月1日來我院再次求診，某教授又開方一首，未想服藥當(dāng)天即便瀉5次，胃脘不適，并感到提不上氣，氣向下墜。到我這兒初診時(shí)癥見：上半身汗出，左側(cè)胸部為甚，提不上氣，稍動(dòng)則氣促心悸，納差，下肢冷，夜尿頻，胃脘不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。這患者前后半年多未取得明顯療效，可以算個(gè)疑難雜證了。我們?cè)诜治龃税钢?，先看看患?次出現(xiàn)服藥不適的脈案，從中我們可以找到為什么治療無效的原因，

3、也就是說通過無效脈案的分析有助于正確地分析病機(jī)，古人說過“前車之鑒，后車之師”了，別人沒走通的路肯定不對(duì)，你得重新分析。先看12月29日原脈案：動(dòng)則心悸，上半身汗出，半夜發(fā)潮熱則汗出甚，氣促，食差，倦怠乏力，舌質(zhì)淡苔厚膩，脈弦。柴胡10g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，白術(shù)15g，牡丹皮10g，山梔子10g，知母10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，仙茅10g，黃柏10g，白芍12g。6劑。大家一看就可能明白，這是丹梔逍遙散合二仙湯加減的方。就原脈案分析，我的看法是證當(dāng)屬中氣虧虛，營(yíng)衛(wèi)出中焦，中焦不運(yùn)，營(yíng)衛(wèi)氣無化生之源，衛(wèi)氣虛則不能固表，所以汗出，中氣下陷，陰火

4、上承，故見半夜發(fā)潮熱，潮熱則汗出甚實(shí)乃陰火蒸津外泄。營(yíng)氣不足，動(dòng)則耗氣，心失所養(yǎng)，動(dòng)則心悸也就在情理中了。氣促，食差，倦怠乏力，舌質(zhì)淡苔厚膩均為脾胃不健之證。然脈弦與證不符，弦脈主病在肝，為什么該醫(yī)予丹梔逍遙散，可能就是從脈弦結(jié)合潮熱斷定肝經(jīng)有熱。二仙湯實(shí)為調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的一個(gè)方子，《中醫(yī)方劑臨床手冊(cè)》云該方組成由仙茅、淫羊藿、當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母等6味藥物所組成，用于治療更年期綜合征、高血壓、閉經(jīng),以及其他慢性疾病見有腎陰、陽不足,而虛火上炎者。有溫腎陽、補(bǔ)腎精、瀉腎火、調(diào)理沖任之功效。從患者年齡考慮，正是腎氣走向虛弱的時(shí)候，加上有高血壓，這可能是醫(yī)者

5、用二仙湯的理由了。但是學(xué)習(xí)脈學(xué)，絕不可絕對(duì)化，古人說弦脈病在肝，或養(yǎng)陰以柔肝，或熄風(fēng)以鎮(zhèn)肝，或苦寒以清肝。其實(shí)臨床上脈學(xué)最宜活看，古人積累的脈學(xué)，仍需進(jìn)一步完善。有高血壓的病人一般既使有病脈也多弦，不可就以弦脈而定論，患者證屬中氣虧虛，與脈不符，當(dāng)舍證以從脈。四診合參，當(dāng)以補(bǔ)中益氣為正治?；颊叻幒鬄槭裁磿?huì)出現(xiàn)汗出過多？大概氣弱之人，最不宜耗氣，逍遙散乃行氣耗氣之方，氣耗則固攝之力受損，汗出過多就更好解釋了。另一教授3月1日原脈案如下：汗出心悸，動(dòng)則尤甚，半夜潮熱，納差，胃脘不適，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈弦。黃芪20g，黨參15g，砂仁10g，藿香10g，

6、茵陳15g，黃芩10g，厚樸10g，陳皮6g，云茯苓10g，山楂10g，雞內(nèi)金10g，甘草10g。這一方病人服了即出現(xiàn)腹瀉，為什么？從上段分析我們可以看出，患者的癥結(jié)在于氣虛，此方以健脾益氣為主，基本合乎病機(jī)，服后至少不會(huì)出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，但卻出現(xiàn)腹瀉，這就需要進(jìn)一步考慮。通過對(duì)上方的分析，我們可以看到方中有茵陳、黃芩2味苦寒的藥物，很有可能是這2味藥寒傷中陽所導(dǎo)致的，也就是說患者可能不僅存在脾胃氣虛，而且也存在陽虛。有人會(huì)問第一方中也有牡丹皮、山梔子、黃柏、知母等苦寒的藥物，為什么沒腹瀉，難道就不傷中陽了嗎？大家看看第一方就知道，方中還有3味溫性的藥

7、物仙茅、淫羊藿、巴戟天，寒熱牽制，其偏性就不明顯了，所以就不會(huì)傷脾陽，因此沒導(dǎo)致腹瀉。這是我們的推測(cè)，是否正確，需要找到佐證?！巴^之神”，交流期間，觀其神色形態(tài)，發(fā)現(xiàn)寒冬已過，大家都只穿兩條單褲，這患者可仍是厚棉褲在身，對(duì)此進(jìn)一步的問訊發(fā)現(xiàn)患者下肢冷，每日夜需以熱慰，而且夜尿頻頻，每夜小便3～4次，可以證明患者下焦陽虛，當(dāng)然中焦不得溫煦了，稍進(jìn)寒涼，脾胃陽氣必?fù)p，食不得化，泄瀉也就在其理了。再回頭看看患者現(xiàn)在的證候：上半身汗出，左側(cè)胸部為甚，提不上氣，稍動(dòng)則氣促心悸，納差，下肢冷，夜尿頻，胃脘不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。這是一個(gè)上焦氣虛、下焦

8、陽虛的病例了，如何著手？當(dāng)先治氣虛，為何？服藥泄瀉，脾胃已傷，氣機(jī)有下陷之勢(shì)（腹