前車之鑒后車之師.doc

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1、新道少齋中醫(yī)講稿2-----前車之鑒后車師上半身汗出案下面再看一個半身汗出的病案診療思維過程。這是個門診病號,趙某,男性,64歲。2008年3月2日初診,訴說患高血壓、冠心病5年,從去年6月開始出現(xiàn)心悸,上半身汗出,以左邊胸為甚。上證經(jīng)西醫(yī)治療半年沒什么效果,于2007年12月29日來我院就診。當(dāng)時(shí)接診的是個省級名老中醫(yī),診后開方6劑。患者說服方后當(dāng)天汗出不止加重,自認(rèn)為藥不對癥,遂棄余藥5劑。又在院外轉(zhuǎn)診中醫(yī)四五人,未效。想想私人診所用藥昂貴,可能存在圖利不可靠,還是到正規(guī)醫(yī)院就診吧。說句實(shí)在話,現(xiàn)在的很多私人診所的醫(yī)生,受到經(jīng)濟(jì)市場的沖擊,已經(jīng)忘記了

2、醫(yī)乃仁術(shù),不可以醫(yī)圖利,三四十味的中藥方真是非常常見。怎么區(qū)別你找的醫(yī)生是好醫(yī)生不,一個最簡單的方法就是看他的處方大小,小方子的醫(yī)生多是辨證精確到位,用方有的放矢,此是閑話。2008年3月1日來我院再次求診,某教授又開方一首,未想服藥當(dāng)天即便瀉5次,胃脘不適,并感到提不上氣,氣向下墜。到我這兒初診時(shí)癥見:上半身汗出,左側(cè)胸部為甚,提不上氣,稍動則氣促心悸,納差,下肢冷,夜尿頻,胃脘不適,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。這患者前后半年多未取得明顯療效,可以算個疑難雜證了。我們在分析此案之前,先看看患者2次出現(xiàn)服藥不適的脈案,從中我們可以找到為什么治療無效的原因,

3、也就是說通過無效脈案的分析有助于正確地分析病機(jī),古人說過“前車之鑒,后車之師”了,別人沒走通的路肯定不對,你得重新分析。先看12月29日原脈案:動則心悸,上半身汗出,半夜發(fā)潮熱則汗出甚,氣促,食差,倦怠乏力,舌質(zhì)淡苔厚膩,脈弦。柴胡10g,當(dāng)歸10g,茯苓15g,白術(shù)15g,牡丹皮10g,山梔子10g,知母10g,淫羊藿10g,巴戟天10g,仙茅10g,黃柏10g,白芍12g。6劑。大家一看就可能明白,這是丹梔逍遙散合二仙湯加減的方。就原脈案分析,我的看法是證當(dāng)屬中氣虧虛,營衛(wèi)出中焦,中焦不運(yùn),營衛(wèi)氣無化生之源,衛(wèi)氣虛則不能固表,所以汗出,中氣下陷,陰火

4、上承,故見半夜發(fā)潮熱,潮熱則汗出甚實(shí)乃陰火蒸津外泄。營氣不足,動則耗氣,心失所養(yǎng),動則心悸也就在情理中了。氣促,食差,倦怠乏力,舌質(zhì)淡苔厚膩均為脾胃不健之證。然脈弦與證不符,弦脈主病在肝,為什么該醫(yī)予丹梔逍遙散,可能就是從脈弦結(jié)合潮熱斷定肝經(jīng)有熱。二仙湯實(shí)為調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的一個方子,《中醫(yī)方劑臨床手冊》云該方組成由仙茅、淫羊藿、當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母等6味藥物所組成,用于治療更年期綜合征、高血壓、閉經(jīng),以及其他慢性疾病見有腎陰、陽不足,而虛火上炎者。有溫腎陽、補(bǔ)腎精、瀉腎火、調(diào)理沖任之功效。從患者年齡考慮,正是腎氣走向虛弱的時(shí)候,加上有高血壓,這可能是醫(yī)者

5、用二仙湯的理由了。但是學(xué)習(xí)脈學(xué),絕不可絕對化,古人說弦脈病在肝,或養(yǎng)陰以柔肝,或熄風(fēng)以鎮(zhèn)肝,或苦寒以清肝。其實(shí)臨床上脈學(xué)最宜活看,古人積累的脈學(xué),仍需進(jìn)一步完善。有高血壓的病人一般既使有病脈也多弦,不可就以弦脈而定論,患者證屬中氣虧虛,與脈不符,當(dāng)舍證以從脈。四診合參,當(dāng)以補(bǔ)中益氣為正治。患者服藥后為什么會出現(xiàn)汗出過多?大概氣弱之人,最不宜耗氣,逍遙散乃行氣耗氣之方,氣耗則固攝之力受損,汗出過多就更好解釋了。另一教授3月1日原脈案如下:汗出心悸,動則尤甚,半夜潮熱,納差,胃脘不適,舌質(zhì)淡紅,苔白厚膩,脈弦。黃芪20g,黨參15g,砂仁10g,藿香10g,

6、茵陳15g,黃芩10g,厚樸10g,陳皮6g,云茯苓10g,山楂10g,雞內(nèi)金10g,甘草10g。這一方病人服了即出現(xiàn)腹瀉,為什么?從上段分析我們可以看出,患者的癥結(jié)在于氣虛,此方以健脾益氣為主,基本合乎病機(jī),服后至少不會出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng),但卻出現(xiàn)腹瀉,這就需要進(jìn)一步考慮。通過對上方的分析,我們可以看到方中有茵陳、黃芩2味苦寒的藥物,很有可能是這2味藥寒傷中陽所導(dǎo)致的,也就是說患者可能不僅存在脾胃氣虛,而且也存在陽虛。有人會問第一方中也有牡丹皮、山梔子、黃柏、知母等苦寒的藥物,為什么沒腹瀉,難道就不傷中陽了嗎?大家看看第一方就知道,方中還有3味溫性的藥

7、物仙茅、淫羊藿、巴戟天,寒熱牽制,其偏性就不明顯了,所以就不會傷脾陽,因此沒導(dǎo)致腹瀉。這是我們的推測,是否正確,需要找到佐證?!巴^之神”,交流期間,觀其神色形態(tài),發(fā)現(xiàn)寒冬已過,大家都只穿兩條單褲,這患者可仍是厚棉褲在身,對此進(jìn)一步的問訊發(fā)現(xiàn)患者下肢冷,每日夜需以熱慰,而且夜尿頻頻,每夜小便3~4次,可以證明患者下焦陽虛,當(dāng)然中焦不得溫煦了,稍進(jìn)寒涼,脾胃陽氣必?fù)p,食不得化,泄瀉也就在其理了。再回頭看看患者現(xiàn)在的證候:上半身汗出,左側(cè)胸部為甚,提不上氣,稍動則氣促心悸,納差,下肢冷,夜尿頻,胃脘不適,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。這是一個上焦氣虛、下焦

8、陽虛的病例了,如何著手?當(dāng)先治氣虛,為何?服藥泄瀉,脾胃已傷,氣機(jī)有下陷之勢(腹

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