最新《外科學》課件-溫醫(yī)大-腹部損傷-藥學醫(yī)學精品資料.ppt

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1、最新《外科學》課件-溫醫(yī)大-腹部損傷-藥學醫(yī)學精品資料教學要求掌握腹部損傷的早期診斷和處理原則。熟悉脾破裂、肝破裂和腸破裂的鑒別診斷和處理原則。了解腹部損傷的分類、病因、臨床表現(xiàn)，胰腺損傷、十二指腸損傷、腹膜后血腫的診斷和處理原則。學會診斷性腹腔穿刺的方法。了解損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用。第一節(jié)概論發(fā)病率平時:0.4%-1.8%戰(zhàn)時:～50%大出血或嚴重的腹腔感染而導致死亡降低死亡率關(guān)鍵:早期正確的診斷和及時合理的處理概述實質(zhì)性臟器損傷——腹腔內(nèi)出血為主面色蒼白、脈搏快、細弱，脈壓差變小，血壓不穩(wěn)失血性休克（早期）腹痛與腹膜炎體征相對較輕臨床表現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)—壓痛、反跳痛和

2、肌緊張等腹膜刺激征明顯感染性休克（相對較晚）空腔臟器損傷——消化液刺激、細菌感染、腹膜炎為主臨床表現(xiàn)同時進行詢問病史體格檢查必要的救治措施并注意：開放傷口和外露臟器的保護診斷(1)有無內(nèi)臟損傷？實質(zhì)臟器or空腔臟器損傷？是何臟器損傷？是否存在多發(fā)傷？診斷困難的處理全面有序診斷(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)：病史、癥狀、體征輔助檢查結(jié)果——大多可以確定有無內(nèi)臟傷？早期癥狀不明顯——漏診腹部以外臟器傷癥狀掩蓋——漏診注意診斷(3)詳細詢問病史——受傷情況注意生命體征的變化全面而有重點地檢查如何避免漏診診斷(4)腹痛持續(xù)，癥狀持續(xù)加重伴消化道癥狀早期休克，失血性休克明顯的腹膜刺激征氣腹征(

3、+)腹水征（+）便血、嘔血、尿血，直腸指診（+）腹內(nèi)臟器損傷征象診斷(5)受損臟器性質(zhì)的鑒別診斷(6)是何種臟器損傷哪類臟器？哪個臟器？術(shù)前準備、切口選擇和術(shù)后處理。征象判斷：惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道診斷(7)何種臟器損傷診斷(8)多發(fā)傷？重視?。?！單個臟器是否有多處受損？腹部是否有多個臟器同時受損？有無合并腹部以外臟器損傷？診斷(9)如為穿透傷、貫通傷，需注意傷口可能不在腹部傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比傷口與傷道不一定呈直線診斷(10)診斷有困難——

4、借助必要的輔助檢查不能為了明確診斷而不顧一切不要隨意搬動病人而加重病情充分估計輔助檢查本身所產(chǎn)生的可能后果診斷(11)輔助檢查實驗室檢查：血、尿常規(guī)，血清淀粉酶（AMS）B超：實質(zhì)性臟器腹腔積液診斷(12)輔助檢查X線檢查：氣腹征肋骨骨折、骨盆骨折金屬異物CT檢查：實質(zhì)性臟器、氣腹MRCP:膽道損傷診斷(13)輔助檢查診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：陽性率可達90%假陽性：凝固血—誤入血管腸內(nèi)容物—誤入腸管假陰性：技術(shù)原因—針管堵塞時間短，積液太少診斷(14)A、A’——經(jīng)臍水平與腋前線的交點B、B’——髂前上棘與臍連線中外三分之一交點診斷(14)診斷性腹腔穿刺診斷(14)

5、輔助檢查腹腔灌洗術(shù)：灌洗液500-1000ml陽性結(jié)果：肉眼所見異常鏡下RBC＞100×109/LWBC＞0.5×109/LAMS＞100蘇氏單位涂片發(fā)現(xiàn)細菌診斷(15)A：向腹腔灌入生理鹽水B：腹內(nèi)液借虹吸作用流出診斷(15)輔助檢查腹腔鏡檢查，可同時治療注意！??！血液動力學穩(wěn)定能耐受全身麻醉及人工氣腹腹腔內(nèi)無廣泛粘連腹腔內(nèi)積血較多應(yīng)及時開腹探查空腔臟器損傷修補應(yīng)注意多處傷可能診斷(16)對一時難以明確有無內(nèi)臟損傷而生命體征平穩(wěn)者進行嚴密觀察必要時探查：開腹？腔鏡？診斷(17)確定是否存在內(nèi)臟傷是實質(zhì)性還是空腔臟器傷是何種臟器傷（后續(xù)方案）是否有多發(fā)傷、聯(lián)合傷、復合傷診

6、斷遇有困難的處理檢查觀察探查診斷(小結(jié))是否存在內(nèi)臟損傷？診斷已明確，如為單純實質(zhì)臟器挫傷等生命體征變化—每15-30分鐘一次腹部體征變化—每30分鐘檢查一次血常規(guī)變化—每30-60分鐘一次B超隨訪腹穿與腹腔灌洗術(shù)重復應(yīng)用適應(yīng)癥進行嚴密觀察治療—非手術(shù)補液輸血防治休克廣譜抗生素的應(yīng)用禁食、胃腸減壓——營養(yǎng)支持隨意搬動病人止痛藥物措施禁忌疑有空腔臟器破裂或腹脹明顯時治療—非手術(shù)除非特殊情況，一旦明確均需立即手術(shù)探查轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的指征腹痛或腹膜炎進行性加重或范圍擴大腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹膈下出現(xiàn)游離氣體全身情況惡化RBC、Hb進行性下降血壓不穩(wěn)定甚至休克，休克不

7、見好轉(zhuǎn)腹腔穿刺陽性（氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物）消化道出血不易控制與腹部情況相對應(yīng)治療—手術(shù)原則穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷麻醉：氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔治療—手術(shù)手術(shù)治療的原則腹腔出血：吸除積血，清除血凝塊，查明來源腹腔無大出血：系統(tǒng)、有序探查肝脾、膈肌→胃、十二指腸球部、空回腸、大腸及系膜→盆腔→網(wǎng)膜囊、胃后壁、胰腺→后腹膜、十二指腸二、三段遇出血性損傷或臟器破裂，隨時處理先