最新《外科學(xué)》課件-溫醫(yī)大-腹部損傷-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料.ppt

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1、最新《外科學(xué)》課件-溫醫(yī)大-腹部損傷-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料教學(xué)要求掌握腹部損傷的早期診斷和處理原則。熟悉脾破裂、肝破裂和腸破裂的鑒別診斷和處理原則。了解腹部損傷的分類(lèi)、病因、臨床表現(xiàn)，胰腺損傷、十二指腸損傷、腹膜后血腫的診斷和處理原則。學(xué)會(huì)診斷性腹腔穿刺的方法。了解損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用。第一節(jié)概論發(fā)病率平時(shí):0.4%-1.8%戰(zhàn)時(shí):～50%大出血或嚴(yán)重的腹腔感染而導(dǎo)致死亡降低死亡率關(guān)鍵:早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理概述實(shí)質(zhì)性臟器損傷——腹腔內(nèi)出血為主面色蒼白、脈搏快、細(xì)弱，脈壓差變小，血壓不穩(wěn)失血性休克（早期）腹痛與腹膜炎體征相對(duì)較輕臨床表現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)—壓痛、反跳痛和

2、肌緊張等腹膜刺激征明顯感染性休克（相對(duì)較晚）空腔臟器損傷——消化液刺激、細(xì)菌感染、腹膜炎為主臨床表現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行詢(xún)問(wèn)病史體格檢查必要的救治措施并注意：開(kāi)放傷口和外露臟器的保護(hù)診斷(1)有無(wú)內(nèi)臟損傷？實(shí)質(zhì)臟器or空腔臟器損傷？是何臟器損傷？是否存在多發(fā)傷？診斷困難的處理全面有序診斷(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)：病史、癥狀、體征輔助檢查結(jié)果——大多可以確定有無(wú)內(nèi)臟傷？早期癥狀不明顯——漏診腹部以外臟器傷癥狀掩蓋——漏診注意診斷(3)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史——受傷情況注意生命體征的變化全面而有重點(diǎn)地檢查如何避免漏診診斷(4)腹痛持續(xù)，癥狀持續(xù)加重伴消化道癥狀早期休克，失血性休克明顯的腹膜刺激征氣腹征(

3、+)腹水征（+）便血、嘔血、尿血，直腸指診（+）腹內(nèi)臟器損傷征象診斷(5)受損臟器性質(zhì)的鑒別診斷(6)是何種臟器損傷哪類(lèi)臟器？哪個(gè)臟器？術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。征象判斷：惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道診斷(7)何種臟器損傷診斷(8)多發(fā)傷？重視?。。蝹€(gè)臟器是否有多處受損？腹部是否有多個(gè)臟器同時(shí)受損？有無(wú)合并腹部以外臟器損傷？診斷(9)如為穿透?jìng)?、貫通傷，需注意傷口可能不在腹部傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比傷口與傷道不一定呈直線診斷(10)診斷有困難——

4、借助必要的輔助檢查不能為了明確診斷而不顧一切不要隨意搬動(dòng)病人而加重病情充分估計(jì)輔助檢查本身所產(chǎn)生的可能后果診斷(11)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，血清淀粉酶（AMS）B超：實(shí)質(zhì)性臟器腹腔積液診斷(12)輔助檢查X線檢查：氣腹征肋骨骨折、骨盆骨折金屬異物CT檢查：實(shí)質(zhì)性臟器、氣腹MRCP:膽道損傷診斷(13)輔助檢查診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：陽(yáng)性率可達(dá)90%假陽(yáng)性：凝固血—誤入血管腸內(nèi)容物—誤入腸管假陰性：技術(shù)原因—針管堵塞時(shí)間短，積液太少診斷(14)A、A’——經(jīng)臍水平與腋前線的交點(diǎn)B、B’——髂前上棘與臍連線中外三分之一交點(diǎn)診斷(14)診斷性腹腔穿刺診斷(14)

5、輔助檢查腹腔灌洗術(shù)：灌洗液500-1000ml陽(yáng)性結(jié)果：肉眼所見(jiàn)異常鏡下RBC＞100×109/LWBC＞0.5×109/LAMS＞100蘇氏單位涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌診斷(15)A：向腹腔灌入生理鹽水B：腹內(nèi)液借虹吸作用流出診斷(15)輔助檢查腹腔鏡檢查，可同時(shí)治療注意?。?！血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定能耐受全身麻醉及人工氣腹腹腔內(nèi)無(wú)廣泛粘連腹腔內(nèi)積血較多應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹探查空腔臟器損傷修補(bǔ)應(yīng)注意多處傷可能診斷(16)對(duì)一時(shí)難以明確有無(wú)內(nèi)臟損傷而生命體征平穩(wěn)者進(jìn)行嚴(yán)密觀察必要時(shí)探查：開(kāi)腹？腔鏡？診斷(17)確定是否存在內(nèi)臟傷是實(shí)質(zhì)性還是空腔臟器傷是何種臟器傷（后續(xù)方案）是否有多發(fā)傷、聯(lián)合傷、復(fù)合傷診

6、斷遇有困難的處理檢查觀察探查診斷(小結(jié))是否存在內(nèi)臟損傷？診斷已明確，如為單純實(shí)質(zhì)臟器挫傷等生命體征變化—每15-30分鐘一次腹部體征變化—每30分鐘檢查一次血常規(guī)變化—每30-60分鐘一次B超隨訪腹穿與腹腔灌洗術(shù)重復(fù)應(yīng)用適應(yīng)癥進(jìn)行嚴(yán)密觀察治療—非手術(shù)補(bǔ)液輸血防治休克廣譜抗生素的應(yīng)用禁食、胃腸減壓——營(yíng)養(yǎng)支持隨意搬動(dòng)病人止痛藥物措施禁忌疑有空腔臟器破裂或腹脹明顯時(shí)治療—非手術(shù)除非特殊情況，一旦明確均需立即手術(shù)探查轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的指征腹痛或腹膜炎進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹膈下出現(xiàn)游離氣體全身情況惡化RBC、Hb進(jìn)行性下降血壓不穩(wěn)定甚至休克，休克不

7、見(jiàn)好轉(zhuǎn)腹腔穿刺陽(yáng)性（氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物）消化道出血不易控制與腹部情況相對(duì)應(yīng)治療—手術(shù)原則穿透性開(kāi)放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷麻醉：氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開(kāi)放損傷時(shí)，不可通過(guò)擴(kuò)大傷口去探查腹腔治療—手術(shù)手術(shù)治療的原則腹腔出血：吸除積血，清除血凝塊，查明來(lái)源腹腔無(wú)大出血：系統(tǒng)、有序探查肝脾、膈肌→胃、十二指腸球部、空回腸、大腸及系膜→盆腔→網(wǎng)膜囊、胃后壁、胰腺→后腹膜、十二指腸二、三段遇出血性損傷或臟器破裂，隨時(shí)處理先